很多人听到便秘，除了觉得难治之外，也有许多难言之隐。便秘《内经》称为“后不利”、“大便难”，古代医籍对该证的称谓可谓名目繁多，如：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”、“肠结”、“风秘”、“热秘”、“湿秘”、“风燥”等。
而正安中医广州店的洪敏大夫，对于便秘，只要首论虚实，再论寒热，然后从气血阴阳四个方面的有余和不足入手，逐一辨证即可达到驾简驭繁的目的，并由此可衍生出通便八法。
作者：洪敏大夫
编辑：Lulu
温阳通便法
适用
因实热、积滞、燥屎、湿阻等所致多见，因阳虚寒凝所致的“冷秘”则少见，但也不是完全没有，临症时也需重视，方不致误治。该型以年老体虚、久病之人多见。
凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。
——《景岳全书》
“冷秘”证乃因恣食生冷或过用苦寒伐伤阳气或年老体虚久病等致命门火衰，脾肾阳虚，无力蒸腾津液、湿润肠道，致使阴寒内结，与糟粕互结凝积于肠道而成便秘证。临证时以大便或干或不干，兼见面色晄白或青黑、肢冷畏寒、腹中冷痛、小便清长、夜尿频、舌质淡胖、苔白润、脉沉迟或微涩或紧弦为辩证要点。
脐下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
——《金匱要略．腹满寒疝宿食病篇》
但益其阳，阴凝自化。
——张景岳
用药
温阳散寒通便是其治法,方拟大黄附子汤合济川煎。曾治一老年男性病人，大便艰难十数载，大便或干或不干伴畏寒、肢冷、腰酸、口淡、夜尿频，舌质淡胖、苔白润、脉沉弦，一派肾阳不足阴寒内盛之象，方拟大黄附子汤和济川煎加首乌而获良效。
养阴通便法
适用
因热病伤津或因误用汗、吐、下法，或劳倦过度、汗出过多，或房室不节耗伤阴津，或素患消渴阴津亏耗等等情况均可导致体内津液过度亏耗，肠道无津以润，致使糟粕难行，而发生便秘一证，所谓：“河道干涸，无水行舟”是也。
用药
此证以大便干结，甚或硬如算珠状，形体消瘦，咽干，舌红少津、少苔，脉细数为辨证要点，治宜增水以行舟即养阴通便法，可选增液汤以加味。此法需与阳明腑实之泄热通便法相鉴别。
虽然后者因燥屎腑结而消烁津液也有津伤的表现，而前者因津亏大肠干燥，日久也会有热结的表现，但总体而言，阳明腑实之便秘一派阳热邪盛的表现为主，且伴有腹痛拒按、日晡潮热、神昏谵语、苔黄厚腻等表现；而阴亏便秘临床以一派阴津不足的表现为主，稍微细心也不难鉴别。
养血通便法
适用
因产后失血过多或因久病气血未复或因年老体弱阴血不足，均可导致肠道无阴血以养润，而致大便艰涩难行，发生便秘证，治宜养血润燥而通便。
用药
临证时以便秘伴有面白无华或萎黄，心悸，健忘，头昏，唇甲淡白，舌淡脉细等血虚证为辨证要点。可选《脾胃论》中的润肠丸加首乌、肉苁蓉、黑芝麻等。因为血液和阴津是互生的，一方的亏虚常会引起另一方的不足，因此血虚和津亏常是互见，或同时出现或先后出现。
而便秘一证通常病程均较长，因此常常是或因血虚日久而血燥内生，出现阴虚燥热之象，或因阴亏日久累及阴血致津血同亏，致使患者的症状复杂、是是而非，难以鉴别，临证时只需辨清阴亏、血虚、燥热孰是矛盾的主要方面而有的放矢的选方用药，再酌加增减即可。
补气通便法
适用
顾名思义，补气通便法是用培补元气的方法来治疗因气虚而肌肉迟缓无力推送大便而致的便秘证，常见于久病年老体虚之人。此证按病情的轻重分为两种情形，一种是单纯的气虚，主要以肺脾气虚为主，以大便艰难但不甚干结、虽有便意而临厕努争乏力难于排出、挣则汗出、气短、便后疲乏、面白肢倦、舌淡嫩、脉细弱等为辨证要点，选补中益气汤加味。
另一种是因肺脾气虚，在此基础上衍生出津液敷布失常，湿浊内困之气虚夹湿浊之便秘证。肺气虚则不能敷布津液，津液聚而为湿；脾气虚运化失职，首先不能为胃行其津液，使胃肠干燥，同时津液又不能上輸给肺，津液聚于中焦而成湿阻，湿阻气机与糟粕互结，肠道不畅，大便难解，同时湿阻反过来又进一步影响脾的升清运化。
因此，气虚湿阻互相胶结，恶性循环，使便秘的情形更加复杂。对此种便秘，因该抓其核心主攻脾虚，首先要恢复脾脏的运化之职，能为胃行其津液，使胃肠不燥，同时酌加泄下理气燥湿之品，使固结于肠道内糟粕湿浊等排出体外，那么，肠道清，津液复，脾气旺，一个新的良好的动态平衡重新建立起来，何愁大便不通畅呢？
心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
——《金匱要略.水气病脉证并治篇》
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
——《伤寒杂病论》
用药
可选枳术汤加味，仲景本意用之治脾弱气滞、水气痞结于胃部的水气病。枳实可行气导滞，气行则水行，白术可健脾化饮，生用还可通便。白术本是健脾燥湿之品，何以能通便呢？其实，伤寒中已有用白术通便的记载“大便硬，小便自利”是由脾虚失职不为胃行其津液，但输膀胱所致，所以治宜去化气利尿之桂枝，而加用健脾益气之白术，以恢复其健运之职，则可为胃行其津液，濡润肠道而大便自通。
现代的实验研究也证实白术能通大便，但需重用，一般60克以上，且需生用。因此，用枳术汤甚合上述之脾虚湿阻之便秘证，临证时以大便艰难，努责不下，粪质不干甚或粘浊垢腻，脘腹痞满，身重肢倦，兼一些肺脾气虚症，舌淡或嫩，苔白或兼厚腻，脉细滑等为辨证要点。
临证时再酌加升麻3克以升清，加牛子、二陈以化痰理气，加决明子加强通便之力。此法需与前述的化痰燥湿通便法相鉴别，二者均有湿阻气滞的表现，但前者正气未虚，肺脾气旺，一派实证，只需攻下即可，无需健脾补气；而后者必兼有气虚之证，光用行气导滞泄下之品会更加伐伤脾气，陷入当时见下，日后愈甚的僵局，必须健脾燥湿理气通便攻补兼施，方可凑效。
便秘总结
便秘一证，病位虽在大肠，但与肺、脾、肝、肾四脏相关，波及气血阴阳阴津血液等。肺与大肠相表里，肺热、肺燥移于大肠或肺失宣肃均可致大肠传导失职，便秘发生，因此古人有“提壶揭盖”“宣上通下”的说法，“三仁汤”“五仁丸”即是。
脾主运化，上输精微于肺，同时主为胃行其津液，润其肠道，因此，脾虚失运，一方面会引起湿浊内生阻碍气机，另一方面不能为胃行其津液，润其肠道，而产生便秘证，此时需健脾燥湿理气通便。
而肺脾气虚，大肠推运无力也是便秘证的另一成因，此时需补气升提一通便。
肝失疏泄，肝脾气郁，雍滞气机升降失调，大肠传导糟粕的功能紊乱，也会发生便秘证，此时需疏理肝脾理气通便。
肾司二便主五液，肾津亏耗则肠道干涸，肾阳不足则阴寒内生，阳气不行，阴寒凝结而生便秘者宜或养阴润下或温阳通下；对燥屎内结的需急下存阴，对血虚气弱的补气养血。
总之，便秘一证，不外乎寒热气血阴阳的有余和不足，总以虚实为总纲，在此总纲之下再细分气血阴阳中哪一方的有余和不足，逐一辨证，分型治之。首先遵从《素问.至真要大论》中说的“谨守病机，各司其属.”然后“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，……”
作者简介
洪敏大夫，主治：妇科病、皮肤病、哮喘
主任中医师。师承伤寒教研室主任李赛美教授，跟诊多位名医。擅用经方治疗妇科病（月经病、盆腔炎、更年期综合症等）、外感、咳喘、胃肠病、皮肤病（湿疹、荨麻疹等）糖尿病及其并发症、亚健康调理等，疗效颇佳。
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