踝管综合征的诊断与治疗

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通过这张图片大家会想到什么呢，腰椎间盘突出症，推拿临床治疗中的常见病，多发病，多有腰痛，下肢放射痛，及下肢皮肤感觉障碍，经过系统治疗后，相关症状缓解、消失。但是，有一部分患者仍然遗留足底麻木，继续原方案治疗后，足底麻木仍然存在，这时我们就会出现疑问，为什么。当查体内踝下后方时，出现压痛，Tinel征阳性，验证性地松解局部筋膜、韧带后，症状缓解，我们不禁发现，原来足底麻木的罪魁祸首并非腰椎间盘突出症，而是踝管综合征。

这也是我今天要和大家分享的内容，踝管综合征的诊断与治疗。

踝管综合征又称跗管综合征、跖管综合征，因踝管内的胫神经受压，主要以足底麻木为临床表现的神经卡压综合征之一。

接下来来看一下踝管的相关结构。

屈肌支持带，位于内踝与跟骨内侧面之间，弹性较差，踝管位于内踝的后下方，黑色边框区域为踝管的平面投影，可以看出，踝管由屈肌支持带的一部分、以及相对应跟骨内侧面、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧围成，形成了一个，断面类似梭形，后口宽,前口窄,长约2.0cm的纤维骨性通道。

屈肌支持带，又叫分裂韧带，在踝管部从其深面发出3个纤维隔，三条粉色的线代表三个纤维隔，将踝管分隔为4个骨纤维管，用于约束内容物的运动与位置。

从内容物来看，由前内到后外分别为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉与静脉和胫神经、??长屈肌腱。胫骨后肌腱，靠近内踝后下缘进入位于内踝尖端的管道中。趾长屈肌腱，行于胫骨后肌腱与跟骨载距突内缘之间。??长屈肌腱，行于载距突下缘。血管和神经行于趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间。胫神经向下分出三支，跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经，跟内侧支穿屈肌支持带分布于足跟的内侧。

足底内侧神经，较足底外侧神经粗大，自胫神经分出后入足底，达??展肌深侧，经??展肌与趾短屈肌之间，穿行于足底内侧沟的肌间隔内。

足底外侧神经，与足底内侧神经分开后，经??展肌深侧，继而行向前外侧，行于趾长屈肌腱与跖方肌的浅面，经趾短屈肌深侧，至足底外侧沟。这里需要注意一下，就是足底内、外侧神经均经??展肌深侧，在之后的鉴别诊断中，我们会涉及到。

左边这张图是跟内侧支、足底内侧神经及足底外侧神经皮支支配相应足底皮肤感觉区域。此处还要说明一个问题，胫神经的分支是存在变异的，胫神经可以在入踝管前发出分支，可以在踝管中发出分支，也可以在出踝管后发出分支。踝管综合征中，受累的神经也是不同的，可以是单支的受累，也可以是多支的同时受累。参考《踝管综合征的回顾性统计分析》中的数据，胫神经在踝管内发出分支占80%，踝管综合征受累神经中，足底内、外侧神经同时受累最多见，占66.67%，其次是足底内侧神经受累占23.61%。变异对疾病的诊断与治疗影响不大。

言归正传，我们来回顾一下踝管内容物的毗邻关系。首先看一下骨性标致，跟骨载距突，载距突是一个扁平的骨性突起。三个蓝色的长方形由前到后分别代表胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，??长屈肌腱，在趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间走行的就是胫后动、静脉以及胫神经。从图中可以看出，胫神经直接面对的就是跟骨载距突的骨突。那么，为什么胫神经容易在踝管内受到卡压呢，这问题可以从踝管的断面结构中找到答案。

之前我们讲，踝管的断面类似梭形，屈肌支持带发出3个纵隔将踝管分成四个空间，可以猜一下其中的结构，加强一下印象，最上面的是胫骨后肌的腱鞘和肌腱，接下来是趾长屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是??长屈肌的腱鞘和肌腱，在趾长屈肌腱与??长屈肌腱之间，走行的就是胫后动脉和静脉以及胫神经。蓝色代表的是胫后静脉，红色代表的是胫后动脉，黄色代表的是胫神经，此处可以有一个黄点，两个黄点，也可以有三个黄点。我们假设，此时胫神经还未发出分支，只有单独的一个黄点。我们说踝管的断面类似梭形，为什么说类似呢，因为载距突的存在，它不是相对完整的梭形，看到这里，答案应该有了，因为载距突的存在，胫神经所在的空间最小，那么空间最小就容易形成卡压吗，房子再小，够用，能够遮风挡雨，一样很快乐。大家看，当踝管受到压力时，四个空间压力相同，但是胫神经直接面对的是跟骨载距突的骨突，受力面积最小，压强最大，这才是胫神经最容易受到压卡的原因。

继续往下讲，看一下踝管的容积和足踝位置变化的关系。当足位于中立位时，踝管平均容积最大。外翻时容积减小16%，压力增加%；内翻时容积减小6%，压力增加%。这说明踝管综合征与足踝的位置有直接的关系，这也恰恰是我们推拿治疗所擅长的地方。以上是踝管的相关解剖。

接下来共同了解一下踝管综合征的病因病机与临床表现。

其中病因较多，首先看创伤因素，骨折，比如跟骨及踝部骨折，如复位不良、畸形愈合可使踝管容积减小。另外，踝管的基底部不光滑可产生压迫、摩擦而伤及胫神经。腱鞘炎，炎性物质渗出，踝管内容物体积增加，踝管为骨性纤维管道，缺乏伸缩性，不能随之膨胀，造成踝管的相对狭窄，于是管内压增高，刺激和压迫胫神经而引发本症。瘢痕，踝部瘢痕使局部筋膜紧张，踝关节活动受限，内外翻的异常，可以使踝管容积减小。踝扭伤，同样是内外翻的异常。慢性损伤，腱鞘炎水肿，多见于从事强体力劳动者、长跑运动员以及芭蕾舞演员，肌腱滑动增多、摩擦增强，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，踝管伸缩性减小，使其内压增高，可压迫胫神经。先天畸形、跟骨的位置异常可使踝管的容积减小。平足，舟骨下降，前足前移，足跟后移，可以引起胫骨后肌劳损，多方面因素都可引起踝管容积的异常。占位，不用多说了，直接导致踝管容积减小。其他因素，严重的甲状腺功能低下可引起下肢粘液性水肿。妊娠因腹压增加，导致静脉回流受影响，可出现孕期水肿。静脉曲张同样可引起下肢水肿，都可以起踝管压力增加，管内压升高。关节炎、增生性滑膜炎、痛风，可以起局部滑膜增厚，关节变形，骨赘形成，都可造成踝管的容积或压力的改变。

通过分析，不难发现，各种因素，无论直接还是间接，最终都导致了踝管管内压的增高，而引发了一系列的临床症状。

主要的临床表现有足跟及足底皮肤感觉障碍，麻木、刺痛感、灼痛感、蚁行感，以及足底放射痛。

了解了病因病机、临床表现，那么，诊断就相对轻松多了。从望诊开始，看一下内踝是否过于饱满，足跟是否存在内翻或者外翻，是否存在平足畸形。问诊呢，可以问一下病史，是否活动后足底麻木、疼痛加重。触诊呢，可以触诊一下内踝后下方，是否有压痛及足底的放射痛，以及足跟、足底内外侧皮肤的感觉障碍。特殊检查有Tinel征、背伸外翻试验、止血带试验，其中Tinel征是最主要的特殊检查。

接下来看一下辅助检查，常规检查有Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ、高频超声、ＥＭＧ（肌电图检查）。

重点介绍一下高频超声，高频超声对软组织、神经细微分辨率高，实时动态扫查，可以进行超声触诊，能够提供血流动力学信息，无创、简便、可重复，还可以检查隐匿性骨折。其中的动态扫查、超声触诊，与我们的站立位拍片、眩晕位彩超，可以说是异曲同工之妙。

ＥＭＧ肌电图检查可以准确定位神经源性损害的肌肉范围，可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。

最后结合病史、症状、体征、辅助检查，可以作出诊断。

诊断明确后，来看一下鉴别诊断，首先看踝管上段与下段的鉴别，跟内侧支多从踝管上段发出，如果踝管综合征发生于踝管上段，可多见跟内侧支受累，出现足跟内侧麻木、疼痛。如果踝管综合征发生于踝管下段，跟内侧支多不受影响，则无跟内侧症状。通过是否存在跟内侧麻木、疼痛，可鉴别踝管综合征发生于上段还是下段。

接下来看胫神经及分支常见卡压点的鉴别。踝管综合征的卡压点在踝管，症状区域可出现于足底内侧、足底外侧及跟内侧，可单独区域出现也可多个区域出现；腓肠肌卡压，卡压点在腓肠肌下方内侧缘，症状区域为足跟内侧与足底；??展肌压卡，之前说过，足底内、外侧神经均经过??展肌深侧，当??展肌紧张时，容易对足底内、外侧神经造成卡压。

我们继续看一下踝管综合征与相关疾病的鉴别诊断，其中，腰椎间盘突出症、跖腱膜炎、足部类风湿性关节炎、足部痛风性关节炎、跖痛、早期糖尿病足以及激痛点都可以引起足部的疼痛或麻木症状，我们具体看一下之间的区别。腰椎间盘突出症，不仅可以引起足底、足跟的麻木，还可以引起足背的麻木。跖腱膜炎，它的疼痛特点是间歇性的，晨起后疼痛，活动后减轻，继续活动后疼痛加重。足部类风湿性关节炎，它的症状特点是对称性的、持续性的，而且实验室检查中，血沉、抗O、类风湿因子异常。足部痛风性关节炎，它最主要的症状就是红肿热痛，而且实验室检查中，血尿酸是异常的。跖痛，多见于30岁左右的女性，多因长期穿高跟鞋、尖头鞋而引起前足掌部疼痛、烧灼痛或束紧感，症状特点是更换宽松鞋子后症状缓解。早期糖尿病足，它的病变位置为全足，而且血糖会有异常。激痛点，没有明确原因，引起??趾跖面及足底近端的放散痛。

目前踝管综合征的治疗，可分为手术治疗和非手术治疗，其中，非手术治疗有推拿、针刀、局部注射等等。我要讲的是推拿治疗，首先要排除占位性病变、骨折等推拿禁忌症。

对于推拿治疗，是在辨构论治的理论指导下，通过调衡推拿法，拟定一个踝管综合征的治疗方案。

通过松筋、正骨、调衡对踝管综合征进行治疗。

首先看一下足踝部的平衡，跖屈和背屈相当于前后的平衡，内翻和外翻，相当于左右的平衡。其中使足内翻的肌肉有胫骨前肌、胫骨后肌、??长屈肌、趾长屈肌；使足外翻的肌肉有第三腓骨肌、腓骨长肌、腓骨短肌；使足跖屈的肌肉有腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、胫骨后肌、??长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌；使足背屈的肌肉有胫骨前肌、??长伸肌、趾长伸肌、第三腓骨肌。

在此举一个例子，比如说胫骨后肌的紧张短缩引起踝管综合征，那么松筋，松解胫骨后肌。胫骨后肌可以使足内翻、跖屈，可以引起跟骨、距骨、跗骨及关节的位置改变。那么正骨就是调整相应的骨骼与关节。调衡，就是松解与胫骨后肌拮抗的、相对紧张的肌肉。假如与之拮抗的第三腓骨肌出现了紧张、短缩，那么它会拉着第五跖骨近端向上移位，此时又出现了一个小的平衡，就是第三腓骨肌和腓骨短肌的平衡，整个足踝是一个大的平衡，里面还包含着小的平衡。由此我们可以发现足踝结构的异常，不仅仅局限于局部，膝关节的异常、髋关节的异常，都可以引起足踝结构的改变，那么我们就可以通过辨构论治，找到问题的根源，有目的地调整相应的结构。

调衡推拿，不是具体的操作步骤，而是一个治疗方法，因人而异，因病而异，病不同，治不同，可以通过一个方法，去解决多个问题。

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