中医杂谈5，胸痹脉诊的指导用药下

治疗思考：

胸痹的治疗，古人方子众多。《金匮要略》的瓜蒌薤白桂枝汤，《伤寒论》的炙甘草汤，《和剂局方》的苏合香丸等。而当今医者方法更多，分类更细，但治疗的效果较古人更差，其原因就不多说了。但就个人体会而言，林佩琴的说法是一语中的的：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结。”

治疗上，张仲景的《金匮要略》和孙思邈的《千金方》书中，均以通阳主治。名方瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，橘皮枳实生姜汤，人参汤，薏苡附子散等都出自《金匮要略》。纵观张仲景所用之药，医者心里自然会明白。针对此类症，开出的药有：薤白，白酒，瓜蒌，半夏，桂枝，枳实，厚朴，干姜，白术，人参，甘草，茯苓，杏仁，橘皮等。

据我体会，这些药，如选用对症，三四味即可成一方。重者，可用附子，乌头，川椒等大辛之品；至于苦寒之药，尽量慎用。通观丁甘仁的用药，也是如此思路；可见古之大德，如出一辙。

以瓜蒌薤白半夏汤为例，进行加减。减白酒，通阳泄浊，豁痰宣痹；加茯苓，淡渗利湿；加枳实，陈皮，厚朴，香橼皮理气宽胸；加蔻壳，砂仁，芳香化浊；加神曲，生姜，和胃降逆等。诸药的灵活使用，针对的是痰浊痹阻，胸阳失展，脉络阻滞的病机，可以成为有效之方。

治疗感悟：

我由此想到了历史上著名的“官渡之战”。东汉末年，军阀混战，袁绍决定除掉曹操，调集了十万精兵进发许都（曹操的老巢），直到官渡才扎下营寨，两军相持月余，曹军因为粮草不济，有点支持不住了。袁绍的谋士许攸洞察以后，献计派一支小队绕过官渡，偷袭许都。袁绍自以为是，不但没有采纳，反而因为许攸家人犯法责骂许攸。许攸一气之下，投奔曹操；曹操大喜过望，迎接许攸。许攸告诉曹操，只需派一支小队偷袭乌巢（袁绍的粮食军械全在那里），袁绍必败。曹操采纳了许攸的建议，一举取得了“官渡之战”的胜利。

治病也是如此。类似胸痹反复发作之疾病，就如“官渡之战”相持不下的局面，胶着，僵持；这时候对患者与医者都是很难受的。要打破这种局面，靠平常的手段，是很难奏效的。如果，能够从病因，病位，病机进行全面考虑，抓住阳气不足的主要根源，遣方用药，可以迅速扭转局面；对于寒邪凝固者，用附子，川椒大辛之品，可于雾霾之中直捣下焦，迅速恢复上焦之阳，那结束战役是很快的。

当代中医前辈李可在这方面作出了许多有益的探索，取得了良好的疗效，很值得我们学习的。重剂治沉疴嘛！问题是许多人想不到，或不敢用，或乱用，最多的少用（剂量不够），所谓谈“附子”色变。试想，不下猛药，非摧鼓拉朽之势，怎取捷效？

贻误战机，在中医治疗上如袁绍之流者，汗牛充栋。