中医拿什么来拯救新冠感染之辨识阴阳

新冠状病毒感染中医辨治思考之一-辨识阴阳

最近一直在学习关于新冠状病毒感染治疗的文献，真的很好，也很受启发。因为后面我们可能会去会诊无锡的新冠肺炎病人，这几天也在思考面对新冠病毒感染，作为中医人，我能做什么？怎么来做？

新冠状病毒感染就是属于中医瘟疫，因为这种病毒是一种具有强烈传染性的致病邪气。关于瘟疫的发生原因、特点，多数学说认为是由于时行之气所致。在《伤寒论·伤寒例第三》中明确提出了“时行之气”所致的疾病，有使“长幼之病，多相似者”的传染性与流行性。吴又可在《温疫论》提到了“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种杂气所感”，此气“无形可求，无象可见，况无声无臭”；其暴发的原因是由于“非其时有其气……得非时之气”。而临床特点也就是《素问.刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。

任何时代，瘟疫的流行都会给国家和个人带来巨大的灾难和影响。远在一千八百年前那一场伤寒流行，张仲景家族十年中病死于伤寒近50%，后世也幸得张仲景整理出《伤寒杂病论》，他对中医药的发展做出了极大的贡献。近在年的SARS，中医干预病例病人预后相对较好。

我想现代医学通过管理好传染源、切断传播途径、保护易感人群等方法来预防和控制好传染病的是基本的原则。然而当前针对新型致病微生物治疗方法捉襟见肘，对新型冠状病毒感染针对性有效的治疗尚未出现，现代医学也更多的给于支持治疗。面对这一场瘟疫，中医如何来治疗就非常值得探讨。

阴阳的重要性无人不知，正如《阴阳应向大论》中所言：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。任何疾病的发生发展都与体内阴阳失衡相关，人体感受疫疠邪气致病也不例外，而纠正阴阳之间的平衡就是关键点。因此中医临床辨识阴阳自然最为重要。但是并不容易，正如郑钦安《医理真传》自序提到：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”欲治疗新冠病毒感染，先别阴阳。

那么又如何识别新冠感染的阴阳呢？

从临床传染病来看，中医中的寒疫和温疫应都属于瘟疫的一部分，因此病人的表现就是判断寒疫、温疫的要点。根据仝小林院士等专家团队，认为此次新型冠状病毒感染属于寒湿疫，自然以寒疫多见。但是在第三版指导方案中则认为热证多见。不管初期是寒还是热，在疾病进展过程中一定会出现明显的分化，也就是现在分阶段治疗，这个时候临床中辨识寒热非常非常重要。其实古人已经通过寒疫和温疫的差别告诉了我们如何识别。

寒疫一般以恶寒、壮热、头身疼痛为主要临床特征兼见腹泻、呕吐等症，无汗、不渴、苔白、脉浮紧为其辨证要点。吴鞠通在《温病条辨·寒疫论》中有“究其症状，则憎寒壮热.头痛骨节烦痛，虽发热而不甚渴”。黄元御指出：“寒疫之证，寒热无汗，得之于寒。”

一般来说，对于瘟疫病来讲，阳证偏多，也就是温疫。比如杨栗山认为“瘟病得天地之杂由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而复合，受病于血分，故郁久而发”。“一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆毒火也”。

寒疫与温疫的表现迥异，《瘟疫论辨义·卷四》关于二者的鉴别做了论述：“温疫，舌苔白而燥，口渴喜冷饮；寒疫，舌苔白而滑，口不渴，或渴而喜热饮。温疫，先憎寒而后发热，发热则不恶寒，热与热两相合也；寒疫亦先憎寒，而后发热，发热而仍恶寒，寒与热两相争也；温疫烦躁不眠，气粗口臭，扬手掷足，谵语发狂，阳性主动故也；寒疫，虚烦倦卧，身重头眩，神弱气微，郑声多怯，阴性主静故也。”

因此不管是寒疫还是温疫仍是根据病人感受疫疠之气后的临床表现来断定，也就是阴阳的判定。郑钦安曾经提出辨识阴证和阳证的提纲，仍然值得参考，他认为可以从舌、脉、神、色、口气、二便六个方面切入。他这样描述阴证（阳虚证）但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者；而阳证（阴虚证）则主要表现为舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁。

从当前网络流出的新冠感染病人舌像来看，有阴证有阳证。

那么阴阳识别后如何干预？依然要根据温疫和寒疫来分。

参考温疫治疗（阳证）

杨栗山认为瘟疫基本病机为三焦火毒“佛郁内炽”，故应急以逐秽为第一要义，以清泻三焦热毒。他提出的瘟疫从热治疗，当然也进一步分型。比如逐秽用增损三黄石膏汤；郁热用清化汤；三焦火毒用加味凉隔散；伏邪热郁三焦以升降散为代表；伏邪有热扰血分特点，大清凉散；温疫伏邪自内达外，自血分发出气分，病势较急，治疗下不厌迟，且下证不必悉具，可用升降散、增损双解散、加味凉膈散、加味六一散、解毒承气等方酌度病情下之，以彻其热毒。在后期调养中应更加注重养血，用药上，杨栗山提到余邪尚在，阴血未复，最忌参、姜、桂、附等辛热耗血之品。

余师愚《疫疹一得》提到的火毒疫，多为疫毒邪气内侵脏腑，外窜肌表，气血两燔所致，治疗以清热解毒，凉血泻火为主。可选用清瘟败毒饮，此方是由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减而成，其清热泻火、凉血解毒的作用较强。

目前国家推荐治疗新型肺炎中期的治疗方剂，我们可以暂时称为新冠疫毒闭肺方，就是以热证为主要表现。推荐处方：杏仁、生石膏、瓜蒌、生大黄(后下)、生炙麻黄，葶苈子、桃仁、草果、槟郎、苍术。

参考寒疫治疗（阴证）

另外，从张仲景《伤寒杂病论》序言中提到伤寒应该就是一种传染病，而且要考虑属于寒疫。晋代王叔和《伤寒例》指出“从春分以后秋分，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，明确提出寒疫非其时有其气的发病特征。宋代庞安时在《伤寒总病论·时行寒疫论》中提出治疗寒疫的方剂圣散子方，其方药主要由三类药组成：麻黄、防风、细辛等辛温解表，藿香、菖蒲、白术等和中化湿，附子、高良姜、肉豆蔻等温中散寒（少阴太阴合太阳）。

国医大师薛伯寿言：“蒲辅周老中医治寒疫，倡导选用十神汤，葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、白芷、紫苏、麻黄、赤芍、香附等分，加姜、葱煎；若兼湿重，可加苍术、防风、蝉衣、僵蚕。”芎、麻、升、葛、苏、芷、香附，辛香利气，发表散寒。加芍药者，敛阴气于发汗之中；加甘草者，和阳气于疏利之队也。

《汤头歌决》：“十神汤里葛升麻，陈草芎苏白芷加。麻黄赤芍兼香附，时行（瘟疫）感冒效堪夸。

当然新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)早期阶段中医推荐处方也可以考虑，我们可以暂命名为新冠寒湿郁肺方：苍术、陈皮、厚朴、藿香、草果、生麻黄、羌活、生姜、槟郎。

到了危重期以呼吸衰竭为主的多脏器功能衰竭时，阴阳区分依然更重要，我个人认为此时重视扶阳。

总之，面对新型冠状病毒感染，依然是“有是证，用是方”，但是识别阴证还是阳证很重要，也是中医医生首先要明确的诊断，这个通过与感受疫疠邪气后病人表现来判断，也符合中医“外邪感人，受本难知，发则可辨，因发知受”的观点。在此次致病环境以及疾病表现也符合中医“湿”的特点，因此在辨清阴阳之后，化湿（浊）应该贯穿始终。

参考文献略

说明：本文属于探讨性的综述类文章，文中方剂请在专业医师指导下使用！

下期：新冠状病毒感染中医辨治思考之二-选择合适的辨证体系

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