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第四讲
张志礼教授中西医结合治疗
干燥综合征经验总结
前言
干燥综合征（SS），以干燥性角膜结膜炎及口内干燥症状为主症，又名口眼干燥关节炎综合征，是一种以外分泌腺病变为主的全身性慢性炎症型自身免疫病。本病于年首先记载。
临床上本病分为两类：
①原发型干燥综合征，即单纯干燥综合征或狭义干燥综合征，主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，称为口眼干燥综合征；
②继发型干燥综合征，即重叠全身结缔组织病，如与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、皮肌炎、甲状腺炎、慢性活动性肝炎等伴发的干燥综合征，亦即广义干燥综合征。
本病多见于中年女性，起病隐匿，病程较长，以眼结合膜、口腔咽喉干燥，腮腺、淋巴结、肝脾肿大，皮肤干燥脱屑，毛发干脆稀疏，肢端动脉痉挛等为主要临床表现，也有呼吸、胃肠、泌尿、神经系统等受累。
一、病因病机
中医古代文献中无本病记载，就其临床表现应归属于中医燥证范畴，称“燥毒证”。患者有显著的气、血、阴、阳的虚损，其中以阴虚血燥最为突出。其病因在于禀赋缺陷，患者属于阴虚质或燥热质，多有形体瘦弱，口燥咽干，内热便秘，目涩而干，视物模糊，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细弦数等临床表现。
燥证的产生与毒邪蕴结密切相关。此证之燥既不似外燥，有严格的季节性，亦不具备一般内燥证通常的形成因素，而多因阴虚燥盛之质，加之反复招罹外来温热感染，干扰了人体津液的生成转化和输布。此外，职业或药物等因素均可积热酿毒、灼伤津液、化燥阻络、阴液亏损，使其阴阳平衡失调，燥胜则干。
现代医学研究认为，本病是一种原因不明的复合的自身免疫病。患者除干燥症状外，还可见多种全身症状，血清中可查出多种自身抗体如Ro/SSA、La/SSB抗体，对泪腺、唾液腺、甲状腺、胃壁细胞、平滑肌等脏器的特异性抗体，抗核抗体阳性等。还可检测出类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症，迟发型超敏反应异常等。
二、辨证论治
（一）内治法
1、肝肾阴虚，内热灼津
低热缠绵，口干咽燥，声音嘶哑，咀嚼吞咽困难，大便干燥如栗，唾液腺酸痛肿胀，口角干痛，眼干酸涩，结膜充血，皮肤干痒。舌红或红绛起刺，苔薄而干，或中剥或光红如镜面舌，甚至味觉减退，脉细数或弦数。
肝肾阴虚，阴虚内热，灼伤津液。
滋补肝肾，养阴清热，生津润燥。
山药10g山茱萸10g石斛15g天花粉15g
太子参15g麦冬10g天冬10g胡麻仁15g
枸杞子10g菊花10g淫羊藿10g薏苡仁30g
生地黄15～30g
山药、山茱萸、淫羊藿、枸杞子滋补肝肾；生地黄、石斛、天花粉滋阴清热、益胃生津；太子参、薏苡仁健脾益气；菊花清热明目、疏肝祛风；天冬、麦冬、胡麻仁生津润燥。
2、气阴两伤，阴阳不调
倦怠乏力，头昏头痛，手足凉而手心热，腰酸腿软，潮热盗汗，夜寐欠安，口渴唇干，腹胀泄泻，月经不调。唾液腺反复肿胀，口舌生疮，视物不清，干涩眼痛。舌淡红，苔白腻，脉象寸关弦滑、双尺沉细。
气阴两虚，阴阳不调，津液亏耗。
养阴益气，调和阴阳，生津增液。
首乌藤30g鸡血藤15g天仙藤10g钩藤10g
当归10g白芍10g熟地黄10g南沙参30g
北沙参30g黄芪10g太子参15g阿胶10g(烊化)
首乌藤入心、肝、脾、肾经，鸡血藤入心、脾二经，天仙藤入肝、脾、肾经，钩藤入肝、心包经，四药合用可通行十二经，行气活血、通调血脉、舒筋活络，承上启下，以达调和阴阳之功；南北沙参、当归、白芍、熟地黄、阿胶养血活血、养阴润肺生津；黄芪、太子参补中益气。
3、脾肾阳虚，津液不蒸
面无华，神疲气怯，心悸不宁，腰膝酸软，口中黏腻或口干、口渴，呕恶胀满，胸闷，纳减，或性欲减退，四肢发凉。舌淡胖，苔白，脉沉细无力。
脾肾阳虚，命门火衰，不能蒸化津液。
健脾益肾，和胃生津。
黄芪10g党参10g白术10g山药10g
熟地黄10g女贞子30g菟丝子15g山茱萸10g
桂枝10g制附子6g茯苓10g泽泻10g
黄芪、党参、白术、山药健脾益气生津；熟地黄、女贞子、菟丝子、山茱萸、桂枝、炙附子温养肾阳生津液；茯苓、泽泻淡渗利湿、宣泄肾浊。此方补中有泻，实乃妙用。
（二）随证加减
口干加麦冬、石斛、天花粉；鼻干加沙参、天冬、玉竹、天花粉；眼干加白芍、白蒺藜、山茱萸、炙何首乌；咽干、齿脱、耳鸣加八味地黄丸等。
三、中医治法指要
本病属于中医燥证范畴，“燥胜则干”，故“燥者润之”是基本治疗方法。应以生津增液为主，具体分析临床症结所在，辨证施治。张志礼教授临床观察，本病合并结缔组织病特别是系统性红斑狼疮者，以肝肾阴虚和气阴两伤型多见，故滋阴养血润燥法是治疗本病的基本法则，适用于阴液亏损、燥象丛生者。其次为脾肾阳虚、津液不蒸型，虽较少见但不可忽视，须采用温肾健脾、益气生津润燥之法治之才能生效。
四、中西医优化选择
本病所致的外分泌腺萎缩和狭窄是不可逆的，药物治疗难以改善组织学改变，而外分泌腺异常对生命影响不大，预后良好。故本病预后主要取决于是否合并结缔组织病和恶性淋巴瘤。根据张志礼教授的经验，中医中药以养阴润燥法为主的治疗对单纯原发性干燥性综合征疗效满意，许多患者长期病情稳定，工作生活不受影响；小剂量激素对病情无明显效益，而大剂量激素疗效并不明显且不良反应明显增加，国内也有类似报告。
张志礼教授认为由于原发性干燥综合征预后良好，应以中医中药治疗为主，短期小剂量激素对症治疗也是可取的，至于并发结缔组织病者则应采用中西医结合治疗。
五、典型医案
曹某，女，54岁，年6月5日初诊。
患者3年前无明显诱因觉口腔干燥、眼睛干涩，医院就诊，诊为干燥综合征，经治疗症状无缓解。近日来患者口舌干燥，进食米面需配合饮水，双眼干涩无泪，自觉乏力，大便干燥。诊查：口腔、唇、舌黏膜干燥，双眼干燥。舌红，少苔，脉细数。
燥证。
干燥综合征。
阴液不足，毒热内蕴。
养阴益气，润燥解毒。
干地黄30g玄参15g石斛30g南沙参30g
北沙参30g天花粉15g玉竹10g麦冬15g
女贞子15g墨旱莲15g黄芪10g白术10g
茯苓10g金银花15g连翘15g重楼15g
白花蛇舌草30g
服上方14剂，口眼干燥症状减轻，上方加红花10g。
再服上方28剂，口眼干涩症状完全缓解，临床治愈。
干燥综合征属中医燥证范畴，它的产生与毒邪外袭密切相关。本病的病机为阴液不足，毒热内蕴。方中以大剂石斛、玄参、生地黄、沙参养阴生津；女贞子、墨旱莲、玉竹填补真阴以治其本；金银花、连翘、重楼、白花蛇舌草清热解毒以治其标；再配合黄芪、白术、茯苓以扶正祛邪，使全方祛邪而不伤正，保胃气，存津液，故收显效。
周
末
愉
快
本文内容节选自《张志礼皮肤病临证笔谈》
责任编辑：江雅楠
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