内伤头痛的中医辨证及用药体会

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⊙作者：吴绪祥，冯雷，钟洪

⊙编辑：杏林君

头痛是某些急慢性疾病表现在外的一个常见症状，可由多种原因引起。中医认为，头为清阳之府，诸阳之会，五脏六腑的气血都上会于头部，若脏腑经络发生病变，均可直接或间接地影响头部而发生头痛。现就内伤头痛的辨证及用药体会介绍于下。

1.1久病顽痛，病多属瘀

瘀血头痛，除外伤因素外，病因主要来自于以下几个方面：

（1）肝郁气滞：多由情感因素导致肝气郁结，失于疏泄，气滞则血瘀，血液运行受阻于头部。

（）寒客经脉：多由感受寒邪，寒凉客于经脉，引起血行凝滞，脑络瘀阻。《灵枢·经脉》曰：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”

（3）久病入络：多由慢性头痛经久不愈迁延而来，影响脉络而致瘀。所谓“初病在经、久病在络”，“初病在气、久病在血”者。

（4）因虚致瘀：包括两个方面，一是气虚致瘀，多由久病过用攻伐之品，耗散正气，致气虚无力推动血液运行，血行不畅，而致血瘀；二由阴血不足，内生虚热，煎熬津液导致血液稠粘，血行缓慢，涩滞不畅而致血瘀，即“阴虚血滞”之属。

瘀血属有形之物，瘀阻脉道，经脉不通则痛。其辨证要点为：痛点固定、久痛不愈、痛如针刺或钝痛，反复发作，夜间痛势加剧，活动则痛减。舌质胖暗，为气虚血瘀；舌质暗淡，为血虚有瘀；暗紫为瘀在经络；暗赤为瘀热内伏。

1.风火头痛，病多在肝

“诸风掉眩，皆属于肝。”肝主升发，其脉上达于巅顶，若肝气升发太过，肝火上炎，肝阳上亢，肝风内动则致头痛，且每与眩晕相伴，多见于高血压病、脑动脉硬化及血管神经性头痛。风阳内动者，多见于中风先兆及中风病，临床以肝气、肝火、肝阳三型头痛多见。其辨证要点：肝气头痛、肝火头痛以实证为主。肝气头痛，多见于肝气郁结，疏泄失常，而致肝气上逆、上冲于脑，症见头痛且胀、游走不定，时痛时止，胸胁满闷，心情抑郁，善太息，疼痛可随情绪变化加重或减轻；肝火头痛可由肝气疏泄太过，火性炎上，引起气血上逆于头，或清窍被蒙，或扰乱心神，由“气有余便是火”所致，症见头痛或昏胀，头面烘热，目赤，烦躁易怒，口干苦，或有耳中轰鸣、耳内有堵塞感，大便干结，小便短黄，脉弦数。肝阳头痛者，为本虚标实之证，在风火头痛中发病率高，且反复发作，多见于各期高血压病病人。本证多因素体禀赋不足，肝肾阴亏，或肝火内耗过久，而致肝肾阴亏、阴不制阳，以致肝阳升动太过，上扰清空。头痛多在两侧或巅顶，伴头目眩晕，视物不明、目干涩，面部烘热，咽干，目赤；或虚火上扰耳窍，则耳鸣，舌红、少苔或无苔。

1.3痰湿头痛，多责于脾

头痛因痰湿上犯所致者，虽与肺脾肾三脏功能失调有关，但多责之于脾。脾为生痰之源，脾虚湿聚，痰从湿生。或嗜食肥甘，饮食失节，伤及脾胃，水谷不化，泛滥成痰，痰湿阻滞于中，气机升降失常，致清阳不升，浊阴不降，痰浊壅遏，蒙蔽清窍而发头痛。本型头痛以头重如裹、眩晕之症为主，伴有神疲倦怠，胸脘痞满，恶心、呕吐痰涎，舌胖或有齿痕、苔白腻等为辨证要点。

内伤头痛病因复杂，主要由肝脾肾三脏功能失调所致。为本虚标实之候，本为脏腑功能亏虚，标为风、火、痰、瘀阻。治疗上不能固守一方一法，而应辨证施治，灵活遣方用药。

风为百病之长，其性上浮，诸邪必借风邪方可到达头部，所以头痛无有不挟风者。高巅之上，唯风可到，所以治头痛总离不开上达巅顶辛开之药。依风所挟之邪属寒、属热、属湿之不同以及头痛部位不同，临床用药宜有针对性：属寒者，可选荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等；属热者，可选菊花、蔓荆子、薄荷。病在太阳者，选川芎、葛根、羌活；阳明者，用白芷、蔓荆子；少阳者用柴胡、川芎；厥阴者，用吴茱萸、川芎、羌活、藁本；少阴者用细辛。

除风邪外，瘀血内阻也贯穿于内伤头痛的始终，故活血化瘀法是治疗内伤头痛的首选。川芎为治瘀血头痛的要药，其性味辛温，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能祛一切风，调一切气，能引诸药上行巅顶，为血中之气药，治头痛无论风寒、风热、血虚、血瘀均可随证配伍用之。另外，延胡索辛散温通，能行血中气滞，气中血滞，也为治疗诸身疼痛要药。现代药理研究证实，延胡索中所含的多种生物碱有明显的镇痛、镇静、催眠与安定作用。对一般瘀血头痛，除川芎、延胡索外，还应佐以益气、养血、活血之药，如生黄芪、当归、生地、女贞子、旱莲草、赤芍、丹参、红花、桃仁、白芷、葛根。兼寒者加细辛、桂枝以温经通络；病久及疼痛甚者，加虫类搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、地龙等研粉分次吞服。

肝气头痛者，以逍遥散或柴胡疏肝散加减治疗；肝火头痛者，因肝火来势急骤，临床表现为实热证，一般治疗多采取苦寒直折之法，轻者用丹栀逍遥散加味，方中以丹皮清血中伏火，炒栀子清肝热，导热下行；火甚者加菊花、夏枯草，或用当归龙荟丸或龙胆泻肝汤加味治疗；火甚伤阴，营血受损者应在清肝泻火方中，佐以柔阴养血之药，如生地、白芍、当归之类。肝阳上亢头痛者，证属本虚标实证，治疗中变数较多。治疗本证，除了用介类以潜降外，往往还应以甘寒药物为主，既能清热，又能削伐。阳亢过甚，偶用苦寒直折未尝不可，但要适可而止，否则宜犯虚虚实实之戒。笔者临床治疗本证多用自拟平潜汤（石决明、生牡蛎、生龙骨、生地、钩藤、夏枯草、生蒲黄、白芍、桑寄生、川牛膝）治之。头痛甚者，加川芎、延胡索、葛根、蔓荆子、地龙；眩晕者，加天麻、菊花；肝阳上亢伴肝火者，加菊花、白蒺藜、龙胆草；火热亢盛者，加黄芩、栀子、生石膏；口干舌燥者，加元参、麦冬、天冬；阴虚火旺者，加知母、黄柏、泽泻；失眠者，加合欢皮、酸枣仁、夜交藤；目赤肿痛者，加菊花、决明子、青葙子；肢麻者，加鸡血藤；浮肿者，加泽泻、木通、车前子、汉防己；胸闷者，加郁金、瓜蒌、丹参；肝肾阴虚明显，遇劳即发，舌红少津者，加麦冬、元参、枸杞子、女贞子、旱莲草、制首乌。

痰湿头痛者，以半夏白术天麻汤加味（法半夏、苍术、白术、天麻、茯苓、陈皮、白蒺藜）治疗。若胸闷、舌苔厚腻者，加厚朴、枳壳、瓜蒌皮以化痰宽胸；干呕吐涎沫者，加吴茱萸；畏寒肢冷、舌淡、苔白滑、脉沉迟者，加制附片、细辛、制南星；若口苦、苔黄浊、大便不畅者，去苍术，加胆南星、黄连、黄芩、枳实以清化痰热；痰浊上逆，呕吐频繁者，加生赭石、竹沥以镇逆化痰；痰瘀互结者，加川芎、郁金、白矾、陈皮、旋复花、沉香以活血消痰。

头痛以昏痛、隐痛、空痛、痛势悠悠，疲劳则剧为特点者，多属气血不足及肝肾亏虚证。治疗予补中益气汤、加味四物汤及六味地黄丸，加制首乌、女贞子、旱莲草等治疗。

妇女头痛，发于月经来潮前后，以头痛为主证，伴有月经失调、痛经者，称为“经行头痛”。辨证当结合调摄冲任之法治之。

除药物治疗外，头痛患者宜禁烟酒。因肝阳上亢者，应禁食公鸡、猪头肉、猪内脏、虾、蟹，以免风阳扰动，使病情加重；因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之食物，以免助湿生痰。

患者某，女，7岁，年3月30日初诊。

患者于8年前无诱因而发头痛，西医诊断为“血管神经性头痛”，给予针药治疗，未获显效。近年来，头痛发作频繁，每因情志因素而疼痛加剧，疼痛部位以巅顶为主，连及顶、颞，痛处固定。伴脱发，头晕，唇白，面色萎黄，夜寐梦扰，烦躁不安，形瘦神疲，健忘，手足麻如有蚁走感，月经愆期、量少色暗有块，苔薄白质暗，脉细涩。否认有外伤史。证属营血不足，瘀血内阻，治从益气养血、活血通络、柔肝止痛，兼以宁神生发。

处方：生黄芪30g，当归身5g，川芎10g，丹参0g，制首乌0g，延胡索10g，骨碎补10g，女贞子10g，旱莲草0g，酸枣仁10g（打）、合欢皮10g。14剂，每日1剂，水煎次，饭后分服。

复诊：药后头痛缓减，夜寐转安。续守上方，加生地、熟地10g，枸杞子10g，侧柏叶30g，桑椹子0g以滋养营血。再服14剂后，头痛已解，脱发减少，诸症减轻。以上方制丸调治半年后随访，头痛未作，新发生长，诸证悉除。

按：本案患者因营血亏虚，脑海失充，血行涩滞，瘀阻脉道，而致头痛，复因情志刺激，致肝失疏泄，血脉瘀阻加重。笔者拟方以黄芪、当归益气生血，首乌、生熟地、女贞子、旱莲草、枸杞子、桑椹子滋阴养血柔肝；川芎、丹参活血止痛；地龙活血通络；酸枣仁、合欢皮养血疏肝宁神；骨碎补、侧柏叶养血生发。诸药相伍，共奏补血柔肝、通络止痛、宁神生发之效。由于药切病机，故收效满意。