中医拿什么来拯救新冠感染之辨ldquo

李文亮说："恢复以后还是要上一线，疫情还在扩散，不想当逃兵！至于疫情以后的事，还没想太多。"-世界上只有一种英雄主义，就是看清生活的真相之后，依然热爱生活（罗曼罗兰）。

新冠状病毒感染中医辨治思考之-辨人的状态

点击参考：中医拿什么来拯救新冠感染之一？辨识阴阳

点击参考：中医拿什么来拯救新冠感染之二？六经辨证

点击参考:中医拿什么来拯救新冠感染之三？卫气营血辨证

点击参考：中医拿什么来拯救新冠感染之四？三焦辨证

针对新冠病毒感染的辨证，有了阴阳、六经、卫气营血、三焦辨证体系的支撑，我们思路已经很清楚了，但是临床最终要落实到个体的病人身上来，病人当下的状态和平素的体质状态也是我们辨证的重要依据，因此，辨识“人”就很重要。

01—“人”与疫病发生和从化

《灵枢.百病始生》篇谓：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。”突出地表明了人体正气在外感病发病中的决定性作用，当然面对瘟疫时发病与正气的强弱相关性就下降了，也正如《素问.刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。这就是说多数病人早期症状相似，从个人感情来说，当疫情蔓延时，当医护人手不够时，中医通治方应该出手，这个后面我们再聊。

而且随着疾病的进展，很快人体的变化就会出来，有人能够痊愈，有人非死即残，这背后一定和个体的体质相关。另外，中西医之间有很多差别，其中中医更重视生病状态下的人，而西医则强调了人的病，这都没有错，而且可以相互补充，我们也期待西医特效的抗病毒药瑞德西韦能够带来希望。那这里的“人”还包括了人的状态，这状态是我们中医临证的关键。叶天士所言：医道在乎识证，立法，用方，此为三大关键。其中识证决定着处方，这个证也是人的状态。

我们说预防新型冠状病毒感染的三大方法，就是保护好易感人群、管理好传染源、切断传染途径，每一种传染病都有易感人群，不同体质状态，理论上讲易感性不同。而且目前已经明确新冠感染有轻有重，因此不同人疾病感染后的进展是不同的，所以这些都在提示临床“辨人”的重要性。那么，对于这个“人”的理解，我认为包含着两个方面，一个就是这个人平素的体质状态，另外就是这个人当下的状态。

02—“人”是平素的体质状态

什么是体质呢？体质是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，与心理性格具有相关性。个体体质的不同，表现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的某些差异性，以及发病过程中对某些致病因子的易感性和疾病发展的倾向性。

体质状态与瘟疫发病仍有相关。《温疫病·原病》中指出“本气充满，邪不易入，……昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病，疫邪所着，又何异耶?若其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病”。这种观点，与《内经》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”是一脉相承的。

体质状态与感邪后从化与传变相关。《灵枢经·阴阳二十五人》中说：“审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣。”这里提到体质从化理论。新冠病邪感人后，虽然早期症状很相似，但是会随着体质特点发生从化，比如基础疾病多的老年患者，存在正气不足，容易感染，而且发生危重症甚至死亡。

儿童变化更是如此，如钱乙《小儿药证直诀》对小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”体质特点的描述。《温疫论.小儿时疫》对小儿体质也有很深的认识：“小儿赋质娇怯，筋骨柔脆，一染时疫，延挨失治，即便二目上吊，不时抽搐，肢体发痉，十指钩曲，甚则角弓反张……”。

伤寒学派医家庞安时在《伤寒总病论》中说：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒而蒸起宿疾，更不在感异气而变者，假令有寒者，多病阳衰阴盛之疾，或病阴毒也，素有热者，多病阳盛阴虚之疾，或病阳毒也。”寒凉派医家刘完索认为六气皆从火化，其主火论思想与体质关系十分密切。

伤寒派医家柯琴在《伤寒来苏集》中说：“若其人阳气素盛者，因熏灼而伤阴血，其鼻必衄，其人阳气素虚者，因熏灼而喘，口干咽烂而死亡者有矣。说明人体阴阳气血不同而引起坏病证候不同。

温病派医家叶天士论温病传变时说：“卫之后方言气，营之后方言血。”这是一般的传变规律，但有“逆传心包”之变病邪不经气分，遂人营血，这与患者素体阴虚阳旺有关。

温病学派医家吴又可在论同是感受温疫之邪而出现种种不同变证，认为原因在于“因其气血虚实不同，脏腑禀赋之各异，更兼重感轻感之别”。而且认为“九传与体质不同有关，如他自己所说“传变不常，皆因人而施”。

体质状态与处方用药。《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中说：“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊。”这里提到用药要根据人的体质不同而个体化。当然辨体质还可以评估选择什么药物和剂量，尤其是剂量。《伤寒论》第29条四逆汤方中用附子有“强人可大附子一枚”，第条白散方中用巴豆有“强人半钱匕，赢者减之”，第条通脉四逆汤方中干姜有“强人可四两”

03—辨人就是辨识人当下的状态

面对瘟疫流行，当我们要识证时，辨人当下的状态极为重要，是最重要的证据。其实现代医学也有认识。专家们对新冠病毒感染进行了分型，不同的分型体现“人”的状态不同。比如轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现，就是临床症状轻，甚至没有明显的症状。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型：符合下列任何一条：1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。危重型：符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。不同分型治疗方案有一定差别，这样的分型是按照轻重来分，很有必要。

当然辨体质其实也是在辨识人的状态，这个人感邪之后可以是“往来寒热、默默不欲饮食、胸胁苦满”的小柴胡汤人；可以是“汗出而喘，无大热者”的麻杏石甘汤人；也可以是“大逆上气，咽喉不利，止逆下气”的麦门冬汤人；可以是：“虚羸少气，气逆欲吐”的竹叶石膏汤人；“太阳与少阳合病，自下利者，唇红有热能食”的黄芩汤人；“按之心下满痛”的大柴胡汤人；可以是“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”升麻鳖甲汤人；“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”的升麻甲汤去雄黄、蜀椒人；“治肺痿涎唾多,心中温温液液者””炙甘草汤；“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者”麻黄升麻汤人；“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满”的茵陈蒿汤人；痞满燥实的大承气汤；等等。

这些经典方证的描述其实是描述了病人当下的症状或者体征，是人的状态，经方中有人的状态就是用方的证据。

04—如何将体质状态和当下状态结合

中医辨证体系很多，临床辨证依据也很多，单纯从某一点作为辨证依据其实并不精准，临床上很多体质状态决定着发病状态。如果能够将体质状态和发病时状态充分结合起来，临床对疾病、对体质的认识将更为深刻，而且我个人认为，疗效会进一步提高。这也正是黄煌教授研究的方-病-人方证三角来使用经方。这个人包括外观特征和好发症状两大块组成。外观特征包含体型、皮肤(包括面色、唇色)、肌肉松紧、精神特征、腹壁形态和软紧、舌苔、脉象等。这些特征往往是通过望诊、切诊获得。好发症状是对患者过去一定时期内容易或经常发生的症状的规律性总结，当然可以是当下的症状。

陈念祖用防风通圣散治疗瘟疫颇有心得，他说：“夫在天之疫，邪从经络人，寒多者治以辛温，宜五积散；热多者治以辛凉，宜九味羌活汤；审其气虚不能作汗者，宜人参败毒散；热甚格邪不作汗者，宜防风通圣散。”而防风通圣散治疗风热壅盛、表里俱实之证的要方，为表里、气血、三焦通治之剂，有汗不伤表、下不伤里的特点。

防风通圣散可视为甘草麻黄汤、调胃承气汤、当归芍药散等经方的加减方，黄老师认为本方功用全面，既能发汗解表，又能泻下通里，还能清热除烦。主治表里实热证，其主要表现为发热无汗、面色黄红或黄暗、头痛头昏、咽喉不利、目睛赤痛、咳嗽喘息、痰液唾涕粘稠、皮肤痒疹、腹胀腹满、尿赤便秘、口苦腻、舌苔厚等（当下状态）。而本方的主治证是人体一种闭塞的体质状态，它可以包括汗孔、肛门、尿道甚至是经道的闭塞，一般体壮、面红、毛黑、腹大、肤粗、皮肤易过敏而生红疹、瘙痒；易生疖肿、肉食便秘、月经不调等特点（体质状态）。面对这样的人患有新冠病毒感染，防风通圣应该是首选。

总之，从理论上讲，“人”包括了体质状态和疾病当下状态。这个“人”与疫病发生和从化密切相关，临证时要重视“人”平素的体质状态；重视辨识人当下的状态。努力要将“人”体质状态和当下状态结合。当然，面对大规模疫情时，或者某一疾病高度流行时，医护一定不足，中医人应该努力去挖掘通治方，政府的确也有必要来推广这些方剂。对于，病人来讲，懂一些中医或者经方非常必要，有时候真的可以救命。

下一期就聊：新冠状病毒感染中医辨治思考之六-瘟疫的那些通治方

参考文献略

说明：本文属于探讨性的综述类文章，文中方剂请在专业医师指导下使用！

参考阅读：

中医拿什么来拯救新冠感染？之卫气营血辨证

中医拿什么来拯救新冠感染？之辨识阴阳

中医拿什么来拯救新冠感染？之六经辨证

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作者介绍：擅长经方治疗膜性肾病、IgA肾病、泌尿道感染、2型糖尿病、高血压、水肿、感冒等。门诊时间：（疫情蔓延，暂不建议门诊随诊）欢迎