中医临床用药剂量反思

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近年来，临床超《中华人民共和国药典》规定剂量用药的现象非常普遍，其原因主要是为提高临床疗效，但临床实践表明小剂量用药也有较好疗效，因此这一现象值得反思。中医治病以调和为主，而非对抗疗法，历代小剂量用药经验同样值得借鉴。在中医发展的历史上，大、小剂量用药的实践是并存的，并且有各自的适用范围，如果不加区分而普遍使用汉代标准的大剂量，既不安全，又不经济，同时也没有必要。临床用药应遵循有效、安全、经济的原则，而精准用药的前提是辨证能够精准量化，药理作用清晰可控。在当前用药仍然以经验为主的前提下，全面继承不同流派的用药经验还是十分必要的。

中医治疗要取得满意的疗效，首先要辨证准确，然后要选药恰当，还要剂量合适。中药的用药量，通称为剂量，一般是指成人在一日中每一味药的用量，中药用量问题关乎临床疗效和安全性，是每位中医师必须要考虑的问题。由于古今度量衡的变迁，对于古今剂量转换这一问题，现代医家观点有较大出入。加之不同的学术流派，用药剂量有很大的差异，令初学中医者深感困惑。如何把握用药剂量的规律，如何实现精准用药是非常值得探讨的问题。

当前临床超《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）规定剂量用药情况

1.超《药典》用药的现象普遍存在

疾病有轻重缓急的不同，病机有单一和复杂的差异，因而处方用药剂量和药味多少会有变化，并没有统一的标准，药物剂量在一定范围内是由临床医生来确定的。在现实的医疗中，中医处方普遍存在超药典剂量现象。

2.当前大剂量用药原因分析

大剂量用药的原因可能是多方面的，但为了提高临床疗效和对古方剂量的认识不一致是主要原因。很多医生认为，现代人工种植中药疗效比古代野生中药差，为了提高疗效而加大剂量。另外，长期以来，对古方剂量缺乏统一的认识，“汉之一两，可用3g”这也正是教科书给出的剂量，这样的认识源于李时珍的《本草纲目》：“今古异制，古之一两，今用一钱可也”。但据考证明代的一钱不是3g，应按《本草纲目》当朝约4g/钱计算”。这样的剂量其实与今天多数医生的剂量是相近的。郝万山通过对汉代度量衡考证，认为经方中1两=15g，但同时他又认为：经方药量比例虽然和现代用方基本一致，但每剂药的药量多数远较今天每剂药的计量大，这主要是由于煮服方法古今不同的缘故。汉代经方汤剂只煮1次，分3次服，每次仅服全方药量的1/3，今天1剂药煎2次，所以经方用量虽然大，但由于古今煎煮和服用方法的不同，古代与今天实际服用的药量也基本一致。认为现代中医临床用药超出《药典》规定剂量的现象较为普遍，是由多种因素的影响而产生的，是否可在广泛调查的基础上，集思广益寻求一个妥善的解决之道。

3.大剂量用药的风险与危害

在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效可能会相应提高，但是当剂量超过一定的限度，不仅疗效不会提高，有的反而下降而且会出现不良反应。虽然中药大都是天然药物，有的是药食同源的食物，安全剂量范围比较宽，但中药的安全性问题仍需警惕，中药不良反应少，但前提是必须合理、恰当使用，合理指的是炮制合理、配伍严谨，恰当主要指剂量合适，给药途径适宜，否则就“是药三分毒”。长期大量服用中药导致中毒事件也很多，比如因为长期服用牛黄解毒片（里面含As2O3）导致砷中毒；长期服用朱砂安神丸（朱砂主要成分为Hg2S）导致水银中毒；长期服用六神丸（成分中蟾蜍可加快心率）导致室性早搏；长期服用云南白药导致肾脏损害，长期服用苦寒类汤药导致胃寒纳呆；长期服用肾毒中药（蜈蚣、天花粉、威灵仙、雷公藤、草乌、苦楝皮均对肾脏有毒性）导致的肝功能、肾功能损害也不在少数。加大中药用量、提高中医药临床疗效，必须以科学依据特别是临床试验结果作为依据，不能以增加安全性风险为代价。

此外，大剂量用药不仅造成药材资源的浪费，也会增加国家和患者的经济负担。

小剂量常规方用药理论基础

中医认为疾病是由于病邪作用于人体，或自身情志过激等，破坏了人体阴阳的平衡，脏腑、经络的功能失调，气血功能紊乱，从而产生局部或全身多种多样的病理变化。尽管疾病的种类繁多，临床征象错综复杂，但总离不开邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、经络和脏腑功能紊乱等病机变化的一般规律。所以老中医经常将中医治疗称为“调理”，调是调节，理是梳理，将失去平衡的阴阳、气血、脏腑功能，通过“补其不足，泻其有余”，重新调和平衡，将郁滞不通的气血、经络，疏通理顺，令其条达。如此气血和顺、经络通畅、阴平阳秘，身体得以康复。既然是调和，就像做饭放调味品，仅需少许即可。中医治病主要是找准调理点，通过轻轻触发那个扳机点，之后便是靠身体自我调节，这就是发挥四两拨千斤的作用。这与西医的“对抗治疗”思路完全不同。

人体系统的动态平衡是维持人体正常生命活动的根本条件，机体任何一个局部运转发生偏差，“稳态”破坏就可能造成疾病。用药的目的在于帮助机体恢复自我调节能力，调整体内系统平衡，并不是希望药物补给机体一种成分，或除去体内的某些物质。少商点刺放血可以治疗扁桃体感染，有人认为其机制就是启动了人体免疫防御的连锁反应。南京中医药大学邱茂良教授研究用针灸可以治疗细菌性痢疾，这并不是哪个穴位能杀灭细菌，显然是调动了人体自身的防御系统。用中药治病也是同样的道理，药物进入人体后，必须依靠人体自身的运化机能才能发挥作用，如果机体没有任何生机，用再多的药也毫无作用。临床实践表明中医治疗肝硬化有很好的疗效，但是西医外科医生百思不得其解，他们认为肝脏已经像石头一样坚硬了，什么药物能进入到这样的肝脏，并且还让肝脏恢复正常。这当然不是某个药方能够直接对抗肝纤维化，我们不能用线性思维来理解治病的机制，人体奥妙无穷，机体运转非常复杂，但是通过调动机体自身的调节机能这一点是肯定的。这正是中医用药的一大特点，不治而治，也正是中医学的精髓所在。“无穷小剂量”是顺势医学最具特色的原理，其根植于“安-舒二氏定律”。根据阿伏伽德罗定律推导，顺势药物早已不是广义上的小剂量，而是小剂量的小剂量，为“无穷小剂量”。此外，稀释之后药物剂量几乎检测不出，但仍然能够发挥治疗作用，其深奥之处令现代医学难以理解。

小剂量用药的古今实践经验

李东垣在《内外伤辨惑论》中很多处方用药剂量都是几分，如著名的补中益气汤：黄芪一钱，炙甘草五分，人参三分，当归二分，橘皮三分，升麻三分，柴胡三分，白术三分。

如有人用大剂量玉屏风散剂治卫气虚易患感冒者，服后出现胸满不适，疗效不佳；后来请教蒲辅周先生改用小剂量服用后无胸满之弊。提倡“重剂起沉疴”的仝小林教授，也承认有的经方大家，按照1两=3g治病也能取效，笔者经常使用炙甘草汤治疗心律失常，一般用炙甘草12g、桂枝6g、生地黄30g，这个剂量就是有效剂量，无须加大剂量用药。张玉波等总结适宜用小剂量治疗的病证，如风火之郁，上犯清窍；胃肠道疾病；慢性消耗状态等。

小剂量用药的优点显而易见，安全，经济，煎煮服用也比大剂量要方便很多。

当代用药剂量的评价与反思

我国使用中药饮片治病已经有两千多年的历史，而且中医药已经传播到世界很多国家，当代用药剂量与历代各个时期相比，是什么样的水平？与海外其它使用中药的地区，剂量有哪些差异呢？傅延龄研究了我国近年来方药用量，分为汉唐、宋金元、明清民国以及当代4个时段，就平均用量而言，若以当今为1，那么汉唐时期约为4，宋金元时期约为0.4，明清民国时期约为0.6。陈丽名等对中日韩三国现代临床方药用量数据进行了统计，结果表明，中国中药临床用量较大，用量范围较为灵活；日本用量最小，用量范围最窄，用药谨慎；韩国用量偏小，稍大于日本，明显低于中国。就平均药量而言，若以中国大陆地区为1，日本、韩国分别约为0.2和0.4。可见无论从历史上，还是从地域中比较，当代中药剂量多于宋金元、明清和民国时期，仅次于汉唐时的剂量。更高于其它使用中药的地区。

当前，有部分医生提倡将经方用量全面恢复到汉代剂量，也就是1两=15g，如麻黄汤，将麻黄用到45g，部分患者出现心律失常。更有一部分推崇扶阳学说的医生，将附子动辄用到g，甚至g，导致附子中毒的情况时有发生。民国时期善用附子的医生非祝味菊莫属，他好用附子，甚至对于外感热病也常以大量附子为主药，且常出奇制胜，故人称“祝附子”。有学者曾就祝氏的70例病案做过统计分析，共38种疾病中34种疾病62案运用了附子，占88.6%；生附片的最高用量达每剂24g，黄附片的最高用量为每剂30g，成人多为每剂15～24g。但与当代扶阳派用附子的力度相比，那还是相形见绌。著名的伤寒学家杜雨茂教授，他使用附子多为3～15g，临床中照样有很好的疗效。

查阅文献发现，用柴胡类方治疗发热性疾病临床验案很多，如何永明等用小柴胡汤治疗感冒，方志辉用小柴胡汤合三仁汤加减治疗反复发热，其柴胡用量为15～30g，这是大部分医家遵循的用量，效果也非常好。但如果按照经方汉代大剂量标准，将柴胡量用到g，笔者认为这样做是十分荒唐的，因为并没有临床证据表明柴胡用15～30g无效，而非要用到g，也没有临床或实验证据证明柴胡用g疗效优于15～30g。

我们没有必要回到汉唐时代的大剂量，汉唐时期皆采用一次煮药法，用水量约为7倍，药物成分提取率约为55%，明清以来的汤剂多采用二次煮药，总提取率可以达到约80%。而且现代饮片加工更加细致，切的非常薄，有效成分更容易析出。因煎煮法的不同使汉唐大汤剂和今天汤剂的实际提取量差别缩小。我们不能无视宋金元之后医家的实践，更应该借鉴当代小剂量、常规剂量的成功经验。例如麻黄的用量，薛伯寿应用麻黄剂医案中用量是5～10g，这也是宋、元、明清以来，乃至当今大多数医家所遵循的剂量，实践证明是行之有效的。

如何实现用药剂量精准化

用药剂量精准化的前提是必须对药物的性能和作用规律有深入的研究，例如马钱子治疗风湿类疾病、神经传导障碍性疾病有很好的疗效，但因马钱子毒性剧烈，且治疗量与中毒量非常接近，导致临床上该药的使用受到了很大限制。通过规范炮制，降低药物毒性，同时精确控制药量，确保药物使用可控性，将马钱子制为胶囊，每日分3～4次服用，单次起始剂量为0.2g，逐渐加量，单次最高剂量不超过0.4g；然后通过观察药物有效反应，及时调整用药次数及剂量，至患者有轻微肌肉瞤动感但不出现肢体拘紧、僵硬感为度，以此作为维持量服用，可发挥马钱子最大功效，避免不良反应。

就现阶段而言，临床中大部分中药剂量还是以经验为主，尚缺乏客观、精准的标准，例如使用附子、人参，出现哪种症状、体征、舌脉或生化指标时，分别对应5、10、20、30、60g的用药剂量；能否回答附子用10、15、30、60、g分别会有怎样不同的药理作用？现在还缺乏这方面的研究资料。笔者认为实现精准用药必须有两个前提，一是辨证能够量化、精准化；二是药理研究能够说明不同剂量生物效用的差异。因此，临床上要实现精准用药还有很长的路要走，不过，随着大数据技术的应用，我们有可能对不同医生用不同的剂量做出较为客观的疗效评估，为临床合理用药提供指导。

小结

中医临床用药剂量应遵循安全、有效、经济的原则，中药安全用药范围较宽，但不能因此滥用，大剂量、小剂量分别有不同的适用范围，大剂量用药一般只针对危急重症，疾病特定阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，中病即减，中病即止；作为攻克疑难病证的一种治疗用药思路而使用重剂，如汪承柏重用赤芍治疗重症肝炎，仝小林教授重用黄连降血糖，这些都是非常有益的探索，丰富了中医用药经验。我们不仅要学习张仲景，还要学习李东垣、叶天士等更多医家的经验，中医在两千多年的历史传承中大家辈出，我们必须全面继承，不能一叶障目。

编辑：寇真