中医拿什么来拯救新冠感染之三焦辨证

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新冠状病毒感染中医辨治思考之-三焦辨证

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聊完了卫气营血辨证体系，紧接着就是三焦辨证了。三焦从内经提出后，后世有发展。吴鞠通博采众家之长并结合临床的经验，花费了40多年的时间才撰写了《温病条辨》。这与当代很多著作泛滥，而且东拼西凑，泛泛谈理相比，吴鞠通严谨的著书立说精神值得我们当代人学习。

正如吴鞠通在《温病条辨》自序中谈到：“瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得，然未敢轻治一人。”自己虽苦读医书、思考医理十年，也没有轻易给一个病人治过病。“癸丑岁，都下温疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者，不可胜数。呜呼！生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。”某年，瘟疫流行，友人强烈推荐吴鞠通治疗，而且这些病人多数已被治坏了，通过他的治疗数十人竟然活了下来。

于是吴鞠通博览群书，去粗取精，结合自己思考与临证经验编著《温病条辨》，但是并没有完成。“因有志采辑历代名贤着述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书，名曰《温病条辨》然未敢轻易落笔。”为什么？

“又历六年，至于戊午，吾乡汪瑟庵先生促瑭曰∶来岁己未湿土正化，二气中温厉大行，子盍速成是书，或者有益于民生乎！瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，获欺人之罪，转相仿效，至于无穷，罪何自赎哉！然是书不出，其得失终未可见，因不揣固陋，黾勉成章，就正海内名贤，指其疵谬，历为驳正，将万世赖之无穷期也。”

当然，从此序言也可以看出吴鞠通善于治疗温疫，《温病条辨》也会给我们带来很多启发。

吴鞠通将三焦辨证系统化，并形成了三焦辨证纲领，强调以上中下三焦为纲统论温热、湿热与温疫。确立了三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径，治疗原则也分上中下三焦不同，这就是著名的论段，“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。那么新冠病毒感染，从口鼻而入，具有传染性，初起多在上焦肺，也可在卫，当然要考虑是否合并湿邪，从这几点来讲，三焦辨证是一个不错的选择。

如上焦病篇的条文：“二、凡病温者，始于上焦，在手太阴。三、太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。四、太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。六、太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。七、太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。十、太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。十一、太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。十三、太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。十四、太阴病得之二、三日，心烦不安；痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕者，无中焦证，瓜蒂散主之，虚者加参芦。十五、太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。等等，这些论述包括了温疫的治疗。”上焦病的条文来看，辨证的思路与叶天士温热论中提到的卫气营血辨证非常相似，而且给出了处方。

到了中焦，就是脾胃，主要是阳明热盛，也有胃气不足。在中焦病篇的条文：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”“中焦症，寒热久不止，气虚留邪，补中益气汤主之，留邪以气虚之故，自以升阳益气立法”

到了下焦就是肝肾阴虚表现。在下焦病篇的条文：“一、风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。二、温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生”

这些条文吴鞠通明确提出可以用了指导温疫的治疗，而且温疫可以通过三焦辨证来治疗，而用的方剂多是用伤寒方、伤寒法，也有对伤寒的补充。而且，任何疾病都是错综复杂，常常上中下三焦或先后出现，或同时合并，这时有同样要随证治之。正所谓:“有者求之，无者求之，微者责之，盛者责之，全赖司其任者，心诚求之也”()。

吴鞠通继承并发扬了叶天士的辨证治法，他的另一重大贡献，就是在《温病条辨》当中，为后人留下了许多优秀的实用方剂，像银翘散、桑菊饮、清营汤、清宫汤等等。一定程度也弥补了叶天士卫气营血辨证体系不足，比如三仁汤，原书主治：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤，则加味于《临证指南医案》卷五之“湿”病之“湿阻上焦肺气不降”。叶天氏治冯氏“舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。当开气分除湿”，用飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草六味药物。吴鞠通在此基础上加生薏苡仁、厚朴二味，煮之以甘澜水，名之以“三仁汤”，用治湿温。

根据三焦辨证体系我们也不难发现吴鞠通其实也在使用卫气营血辨证治疗疫病。当代很多临床医师仍然遵古人治疗温病的经验方法。卫气营血辨证和三焦辨证体系虽非一人所创，但是之间相辅相存，难以分割。也正是卫气营血和三焦辨证之间的差异性、互补性，临床上面对传染病常常需要同时使用。这样对疾病的认识广度和深度有极大意义。

周仲瑛等也是按照卫气营血辨证联合三焦辨证来治疗流行性出血热疗效显著。医院治疗SARS经验也是综合了两种辨证体系。

三焦辨证体系与卫气营血辨证联系密切，又离不开阴阳辨证和六经辨证，因此，当我们面对新冠状病毒感染时，就是需要联合多种有效的辨证体系。总之在这个没有明确探索出来的辨证体系之前，我个人认为熟悉应用多种辨证体系，如果不同体系都能够阐明用方的依据，并且临床实践高效，则可能有机会创立出一种治疗新冠感染的新的体系。

参考文献略

说明：本文属于探讨性的综述类文章，文中方剂请在专业医师指导下使用！

下期：新冠状病毒感染中医辨治思考之五-体质辨证

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