用药如用兵,兵不在多而在精

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［清］（公元一六九三年至一七七一年）原名大业，字灵胎，号洄溪，江苏吴江人。生于清圣祖康熙三十二年，卒于高宗乾隆三十六年，年七十九岁。性通敏，喜豪辩。自《周易》、《道德》、《阴符》家言，以及天文、地理、音律、技击等无不通晓，尤精于医。初以诸生贡太学。后弃去，往来吴淞、震泽，专以医活人。大椿著书颇多，有《兰台轨方》、《医举源流》(又名医学源流论，两卷）、《论伤寒类方》等，都为医学之籍。他的歌曲有《洄溪道情》三十余首，《中国诗史》颇多骂世之语。

清代名医徐大椿有一篇著名的《用药如用兵论》，他说：“是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。”明朝的名医张景岳更是按照“兵法”的模式，把中医的药方排出了《古方八阵》和《新方八阵》，摆出了一副领兵打仗的阵势。《兵法》说“知己知彼，百战百胜”，临床开方用药，就像领兵打仗一样，既要了解敌情，又要了解自己兵的特点，才能百战百胜。中国古代作战是非常讲究阵法即作战队形的，称之为“布阵””。布阵得法就能充分发挥军队的战斗力，克敌制胜。

所谓用药如用兵，意即医家治病须通晓药性，用之得当，则疾病立消，有如兵家用兵，用之得当，则旗开得胜。若医家不谙药性，用药不当，则不仅病邪不去，反伤正气，甚者贻误性命，有如兵家用兵不当，非但不能取胜，反而损兵折将，一败涂地。历代兵家常胜者，必善用兵；历代医家有名者，必善用药。著名已故医家施今墨先生在用药上颇有创新。施先生治病，常以两药相伍而用，名之曰对药，配伍得当，常能取得奇妙的功效。如黄芩单用可清肺胃之热，配伍白术则为保胎圣药；配伍半夏则可制胃酸。一味药经过巧妙配伍，能超出原有的功效，可见配伍用药是很有学问的。其它如桔梗配枳壳，二药一升一降，上下通达，可理气机；苍术配元参，二药一燥一润，一散一收，治消渴、降血糖等，这种例子很多，不一一枚举。关于对药配伍的方法，在古代医家亦不乏其例。张仲景在桂枝汤中，以桂枝配白芍，二药一阳一阴，一表一里，一通一收以和营卫；生姜配大枣，二药一表一里，一辛一甘，既调营卫，又保胃气，其择药之精，组方之巧，令人叹为观止。此渭用药如用兵，兵不在多而在精。

用药配伍发挥医家治病的主要武器是藉靠药物调整阴阳、扶正驱邪。中药有数千种之多，临床常用者亦有四百余味，每味药单用仅能起单一的治疗功效，只有合理配伍之后才能发挥多种治疗功效。辨证准确，治疗中便可驾轻就熟，有如兵家通晓兵法，胸中自有雄兵百万，如此方能调兵遣将运筹帷幄，决胜千里。

圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。以草木偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己。多方以制之，而后无丧身殒命之忧。是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之耍道也；横暴之疾，而急保其未病，则所以守我之岩疆也。挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚；合旧疾而发者，必防其并，则敌之内应既绝。办经络而无泛用之药，此之谓向导之师；因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救，而势自衰；数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统，而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师；病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。若夫虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之，衰敝之日不可穷民力也；实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之，富强之国可以振威武也。然而选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方，此又不可更仆数也。孙武子十三篇，治病之法尽之矣。兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。善用兵者，动则腾于九天之上，静则藏于九之地下。悉敌利弊，避其锋芒攻其倦怠。用药亦如此。人之有生，皆秉胃气所托，胃为水谷之海，六腑之太原也。食入于胃磨其糜烂，受成于小肠化为气血循经络濡养五脏六腑及四肢百骸。设肝火横逆犯胃，胃中空虚颗粒难下，精神倦怠，无力言语，舌淡无苔，脉像参差不齐，此乃胃气衰败之征兆。若不先救胃气，而强行泻肝火以平内乱，人虽幸不死与死期不远矣！故善用药者，即使沉重难治之亦可妙手回春，不善用药者，虽平淡之品亦能害人，任医者不可不察也！用药之道贵在精细得当，药之效与不效全在医之下起分量或病家煎煮之法。中病既止后以血肉有情之品调其气血始能有益。今之任医者，皆为利所惑，视人命如儿戏。但凡遇一证，胡乱随症开药；草管人命不了了之，以一己之私欲牟利百姓于指掌之间，害人无穷，其人可耻之极！

一首好的方剂就是一个好的阵法，例如，东汉张仲景《伤寒论》中的方剂，组成结构不但都很严密，而且立意明确，疗效显著，直到今天仍然是中医临床处方的常用方剂。其中有一首“麻黄汤”，是治疗外感风寒所致的恶寒、头痛、身痛、无汗，咳嗽气喘等症的处方。这个处方药物组成也很简单，只有四味药，但是配伍得当。按照中医理论，外感风寒以后，人体肌表收紧，汗孔闭塞，所以出现恶寒无汗等症状；中医还有“肺主皮毛”的说法，认为只有肌表汗孔开闭正常，肺气才能宣畅，现在肌表收紧，肺气不得宣畅所以出现咳嗽气喘等症。麻黄汤用麻黄作为主将，中药麻黄具有发汗解表的作用；同时用桂枝作为副将，桂枝具有“解肌”的作用，什么叫“解肌”？通俗一点说就是将收紧的肌表解散开。麻黄发汗，桂枝帮助它把收紧的肌表解散开，相互配合，一下子汗就出来了。有打主攻的有打配合的，这样的阵法怎能不奏效？假如只是把像麻黄一样的发汗药都开在处方里，却单单没有桂枝的配合，就不一定取得应有的效果，这就是中医处方的妙处。

中医处方的神妙之处不仅在药，还在于用药的剂量。确定哪味药用多少就像打仗部署兵力一样，打头阵的用多少兵力，打掩护的用多少兵力，搞接应的用多少兵力，都必须仔细斟酌。用兵只有周密部署才能取得胜利。中药组方也要周密筹划，一有颠倒，结果与目标就相去甚远，甚至截然不同，中医师处方的水平主要表现在此。有的人开处方是“韩信点兵，多多益善”，要发汗，不管三七二十一，将有发汗作用的中药排了一大堆，药方很大但没有主次，最后只能“事半功倍”。打仗兵不在多而在精，处方用药也是一样的。

中医处方用药时，还要认真分析敌情（病情），一下子能够消灭敌人用什么药，一下子不能完全消灭敌人有该怎么办。中医素有不能“闭门流寇”，“要给病邪以出路”的说法。如果病邪势力很强，我们用攻逐驱邪的药物，就要非常注意不能闭门流寇，就像一个贼人进入室内，我们是把他关在屋里与其搏斗好呢，还是把他赶出去好呢？在屋里打，贼人“困兽犹斗”拼命反抗，一定会把屋里的坛坛罐罐打烂，即使把贼人打死了，家里也会弄得破烂不堪。如果开开门窗，给贼人以出路，一经打斗，贼人夺路而逃，家里也就安宁了。这样我们就理解了，为什么有人吃了中药以后，虽然病减轻了一些，但感到全身不适，甚至变生他病，很可能就是因为“闭门流寇”造成的。为了“给病邪以出路”，在攻逐驱邪的方剂中，中医常常要加一些利尿的药或通大便的药，是为了使病邪从排尿或者从排大便中得以出路，这也是中医处方的妙处。

一首好的方剂就像一首优美的诗歌，诗歌优美是因为有和谐的韵律和整齐的对仗，方剂的优美在于它的君臣佐使各司其属，队列整齐，组成药物的寒温和五味协调，不是简单地开一列中药就是处方。

古代将领杀伐决断，士兵性命与战争成败系于一身，医生同样如此。身患重病，是病邪入侵，如同被敌人觊觎已久的领土暂时被敌人占据。用兵用得好，可以恢复领土主权，用兵用不好，不仅收不回领土，甚至还可能导致更大的损失。

清代徐大椿在《医学源流论》中曾经深刻解读“用药如用兵”这一理念，他是这样说的。圣人用来保全人民生命的方法，是以谷物作为身体养料，以果品作为辅助食品，以肉食作为滋补饮食，以蔬菜作为充实之物，对于药物则用它来治病。因此，即使是甘草、人参，滥用误用也会给身体带来危害，也就是说补药也是能成为毒药的。以古人为例，一般喜欢服食丹药的人，必然要患大病，这就好比作战时喜欢逞英豪的人，一定有大祸一样。所以，建立军队为的是驱除强暴的敌人，不得已才能兴兵；设置药物为的是治疗疾病，也只有在需要的时候才能运用。所以，用药和用兵的道理是一样的。

说起疾病对于身体的害处，小病会耗损人的精气，大病会伤害人的生命，这种严重的情况好比身体中侵入敌人一样。如果需要用药材的偏性来调理脏腑的偏亢，就必须要充分了解药物的属性与身体的状况，知己知彼，运用多种方法来控制病邪、调理身体，然后才不会有丧失生命的忧愁。对于不断发展的病邪来说，先占领病邪尚未到达的地方，这就好比是切断敌方的重要去路的做法；对于来势迅猛的病邪，就要赶紧保护体内没有致病的部位，这就好比是严守自己险要阵地的方法。

如果一个人有积食，因消化不良而生病，那么首先要消除积食，这就好比烧掉敌方的军需物质；如果病人还有其他的旧疾，就一定要防止新旧病斜的合并，这就好比干掉敌人在我方的内应。

辨明药物在哪一脏腑经络发挥效用，就会有的放矢，不会滥用药物，这就是擒贼先擒王；充分了解疾病的寒热之性，用反法医治，这就好比军事上的离间计。

一种病如果分散攻治，就好比让敌方前后不能互相救援，其战斗力就会消弱，自然可以以少胜多；几种病症如果综合治疗，就好比集中优势兵力进攻敌人的要害，使敌人各自离散，失去统帅，那么敌人便会全线溃败。

如果疾病正在发展，就要避其锋芒，内守元气，好比军事上的以逸待劳；如果病邪正在衰退，则宜将剩勇追穷寇，再增加精锐药物，以彻底祛除病根。

对于邪气在身、体质虚弱的人，攻治不可过分，要以性味平和的药物为主，以峻厉的药作为辅助，好比一个国家，当经济衰落、民生凋敝的时候，不可以耗尽民力；对于体质较好病人，如果病邪入侵，那么攻治必须及时，可以性味峻厉的药物为主，以平和的药物搭配，这就如同国富民强之时，但有犯我国威者，虽远必诛。

当然，此外，药材选择一定要适当，如同兵械必须精良；准时待发，即用药要符合时间规律；中医八法的运用要合理，如同排兵布阵要严整。总之，用药如用兵，《孙子兵法》之中其实也有包含了治病养生的方法。用药如用兵，似乎这种理念只是对于医生有用，但其实对于身体的调养同样应该遵循上述“用兵”的方法，药食之中大有学问，对于身体的许多情况，自己是最了解的，如果平时的饮食也多借鉴一些用药补偏的方法古代将领杀伐决断，士兵性命与战争成败系于一身，医生同样如此。身患重病，是病邪入侵，如同被敌人觊觎已久的领土暂时被敌人占据。用兵用得好，可以恢复领土主权，用兵用不好，不仅收不回领土，还可能导致更大的损失，甚至领土尽失。

古人云：不为良相，当为良医。此何以说？盖良医保命治病，无异于良相保王克贼，间当论之。国家无事，内安外宁，如人、天、君泰然，百体从令，元气充实，外患不侵。倘元气稍亏，急宜培补，如嗣主闇弱，宜辅弼多贤。仓廪空虚，宜储财节用，务使君明臣良，民殷国富，始无境内之忧也。设不幸而满夷窃发，扰乱边疆，如人偶为风寒外侵，一汗可愈。使纯用补药收敛，是谓关门逐贼，贼必深入。夫贼既深入，为良相者，必先荐贤保主，然后兴兵讨贼。如善医者，必先审胃气，然后用药攻邪。更不幸而兵围城下，粮绝君危，惟有保主出奔，再图恢复。如人元气将脱，且缓治病，而急保命，命存而病可徐图也。盖行军以粮食为先，用药以胃气为本，军无粮食必困，药非胃气不行。

庸医不先固本，一意攻邪，何异姜伯约九伐中原，粮食不继，出师未捷，而昏馋臣反纳降，于邓艾可借鉴焉。大将讨贼，内顾虽已无忧，而用兵尤贵知法，如人气血未亏，却病不难，不善医者，杂乱用药，自相矛盾，反坏胃，而引贼何异？赵括将兵，漫无纪律，反折兵而丧国乎。良医用药必如诸葛将兵，运筹帷幄，决胜千里，心有主宰而不惑，兵有纪律而不乱，阵有变化而不拘，相天时，察地理，乘机势，大军对垒，奇兵埋伏，进可讨贼，退可自守。虽三军之士，性情不同，而我驾驭有法，同心克敌则一也。虽然敌难克矣，国家元气必因此而耗伤，城池关隘或因此而崩圯。为良相者，安我人民，实我仓库，固我封疆，所必然也。如人病后不服补药营卫，其何以固元气，其何以复乎？至于内伤诸症，不过三阴亏损，本无外邪入寇，善医者，如伊尹相太甲，但使之，处仁迁义救弊，扶偏调变阴阳而已矣。何用霸功征伐，以扰我境内耶。若食积痰火，虫瘀痈疽，诸实症，又如国有大奸，急宜剪除，不可纯用王道之剂，姑息以养奸也。试观元首股肱，君臣同歌一体，忠言良药，救正信有同途。良相之以道事君，何异良医之以药疗病，良医之以切脉审症，何异良相之区画筹谋。

良相之陈善辟邪，何异良医之延年却病。故岐伯相黄帝，即推此意以作《灵枢》，观仲景《伤寒》，用药如讲兵法。他如兵法云：知己知彼，百战百胜。兵不在多，贵于善用，皆与医道无二理也。吁上医医国，良相知医，用药如用兵。古人先我而言矣，保命如保主，庸医不能识也。诚能引申触类，举一反三，则于医道岂复有余蕴哉。

如果盲目滥用补药，会给病人造成身体内脏腑阴阳偏盛、气血失调等多种严重危害。例如用人参过量会造成气盛暴逆、阳气上亢，日久会形成阴血下枯等。用鹿茸过量会造成肾阳偏亢，日久会形成肾精枯竭等，这些不合理的用药，给病人又制造出医源性脏腑功能衰竭，就是长期或大剂量应用这类补药，造成人体脏腑阴阳气血失恒的结果。

把中药煎汤内服，有荡涤之力，适用于急性病在体表和肠胃才患之疾。而有些量极少而贵重的药宜研细冲服。把中药加工粉细成为散剂冲服，适用于病在上焦、须要长期服药的慢性病；把中药加工粉细，炼蜜为丸，适用于病在下焦、须要长期服药滋补的病；把中药加工粉细，水丸，适用于病在中下焦、须要长期服药消散的病；有些中药要空腹服下，以避免食物阻隔，使药直达下焦；有些中药要饭后服下，适用于病在上焦，使药物在胸膈以上就发挥作用；病在表，用药大多是叶花之类的中药，取其轻清之气，宜煎熬时间短（15分种）或后下；病在里，用药大多是根茎或矿石之类的中药，取其重浊之味，宜煎熬时间长（30分种）或先下。

我国的药物使用现状正如全国合理用药信息咨询中心主任、国家食品药品监督管理局药品评价中心专家组组长唐镜波教授所说，目前我国众多医务人员、管理者和广大民众合理用药的意识淡薄，不合理用药与药害严重影响患者的健康，并造成重大经济损失。唐镜波说，由于不合理用药，导致大量药源性疾病产生，如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；激素使用过多，导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血、高血压或心衰失控，有的造成终身残疾，甚至死亡。据有关部门统计，药物不良反应在住院病人的发生率约为20％，四分之一是抗生素所至。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。

对于怎样正确就医与合理用药，仍有相当一部分人处于“盲人摸象”阶段，因此有必须要加强医生对合理用药的认识。

合理用药，是指根据不同的疾病与患者的具体情况选用适当的药物、给予适当的剂量、在适当的时间、通过适当的途径与适当的疗程达到治疗目标。由于病情和病因的多变，故绝对的合理用药是难以达到的，一般所指合理用药是相对的。这里涉及使用药物的几个方面，包含着许多内容，真正的合理用药必须全都做到，只强调某一方面不算合理用药。

1．对症下药是用药中的一条重要原则：有的人包括有的医务人员往往忽视了这一点，而造成一些不合理的用药现象。这既给医师正确诊断带来了困难，又造成大量的药物浪费，还会导致不少药源性疾病的发生。

如对常见的缺铁性贫血，使用肝制剂和维生素B12治疗，这种非适应证用药，是极不合理的，因为肝制剂和维生素B12主要是用于治疗恶性贫血或巨细胞贫血。

激素类药物如果盲目滥用，会给病人造成胃溃疡、骨质疏松等多种严重危害。例如用泼尼松治疗腰酸背痛和一般荨麻疹等，就是不合理的例子。医源性肾上腺皮质功能衰竭，就是长期或大剂量应用这类激素药物，造成人体肾上腺皮质逐渐衰退萎缩的结果。

也不可把睾酮当作“强壮药”使用，这类药物长期用于正常人，不仅不能产生“强壮”或“补”的效果，反而抑制了脑垂体前叶促性腺激素的分泌，使睾丸功能减退，甚至使生殖器官萎缩。

2．正确的给药方法也是合理用药的一个重要方面。临床上常有这样的事，生同样的病、服同样的药，有的人病情迅速好转，有的人效果却不佳。其中服药方法是否科学也是一个重要原因。

例如，大多数药片宜吞服，而有些药片应先嚼碎，然后咽下，比如珍托澳铵（胃舒平）、干酵母片等治疗胃病药物的作用，主要是减少胃酸或帮助消化，嚼碎能增大药物与胃液的作用面积，效果会更好。有些药物就不能嚼服，如苦味药、有刺激性的糖衣片等。有些药片嚼服会失去治疗效果，如胰酶、多酶肠溶片、红霉素肠溶片等，在胃中崩解释放，进入肠内时才发挥作用，因此不能打碎或嚼烂服。

有些药物因治疗需要或药物性质适合于舌下给药或口腔含化，这些药物不宜吞服，如润喉片，就只能含在口中缓缓溶化，使其发挥对咽喉的消炎、止痛作用，吞服则无效。硝酸甘油宜舌下含化，1～3分钟即可获得缓解心绞痛的效果，吞服同样无效。

有些固体药物，如水合氯醛、硫酸镁、氯化胺等，服固体或浓溶液时，对胃粘膜均有刺激性，配成稀释液口服方可避免发生副作用。相反，服用止咳糖浆、润喉片等药物时不宜饮水，如止咳糖浆，其止咳作用部分是来自糖浆口服后覆盖在发炎的咽部粘膜表面，以减轻对粘膜的刺激而缓解咳嗽。如果用开水冲服，会使药液稀释并迅速吞下，影响药物的治疗作用。

有些药物不宜用热开水冲服，否则会使药效降低，甚至完全失效。如胃蛋白酶合、酵母、乳酶生、维生素C、小儿麻痹糖丸等，这些药物遇高温易破坏失效，服用时忌用热开水冲化，而应以温开水送服。小儿麻痹糖丸则宜用凉开水送服。

3．切忌盲目加量。临床上经常有病人请求医师把药量”下重“些，也有不少医生习惯于大剂量用药，更有一些病人自己购置药品，服药随心所欲，盲目增加服药剂量。他们的出发点都是希望病人早日恢复健康。但是，有时候事与愿违，过量用药不仅不能获得更好的疗效，反而给人体带来损害，结果不仅原有的疾病没有治好，而且由于盲目加量，加大了药物的毒副作用而造成新的疾病。

国际上内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。

WHO提出合理用药的标准是：1）处方药应为适宜的药物；2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；3）正确地调剂处方；4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；5）确保药物质量安全有效。

由于正常人体是一部奇妙的机器，是个动态平衡体。人体处于平衡状态时，人们自觉健康，感觉良好，当受到自身免疫功能影响或外界病毒与细菌侵扰，自身无法调节或抵御时，人体的平衡即被打破，出现疾病，这时需要相关的药物调节人们的机体，尽快地让机体调节到平衡状态或改善机体的症状。因此，希望大家对药物能有一个正确的认识，不要盲目依赖于药物；即使用药，也一定坚持安全、有效、经济与适当这四个基本要素，不盲目追求新药、贵药，不随意自行用药，促进合理用药水平的提高；另外，提醒大家，医院的药剂师咨询，这是减少药害的一个有效途径。

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