中医诊断研究中医诊断的思维原理

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李灿东,翁慧,魏佳,夏淑洁,靖媛,陈谦峰,王洋.中医诊断的思维原理[J].天津中医药,,37(1):14-17.

LICandong,WENGHui,WEIJia,XIAShujie,JINGYuan,CHENQianfeng,WANGYang.ThinkingprincipleoftraditionalChinesemedicinediagnosis[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(1):14-17.

编者按：整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，也是中医思维的核心内涵。整体观念贯穿于中医辨证的全过程，体现为四诊信息采集的全面、规范、准确，以及辨证的整体、动态、个性化。而谈到辨证论治，李灿东教授长期从事中医诊断的教学、科研和临床工作，先后提出了“中医误诊学”和“中医状态学”的理论体系，同时，运用系统工程原理，将中医诊断与现代科技相结合，实现了从对疾病状态的判断延伸到对生命全过程健康状态的把握，在该领域形成了自己独特的学术思想，为中医诊断学的理论创新和科学研究，奠定了良好的基础。

近年来，《天津中医药》杂志陆续发表了一系列中医诊断研究相关成果，促进了中医诊断的传承创新发展。为了进一步推广中医诊断研究成果，更好实现中医诊断现代化，《天津中医药》杂志增设了“中医诊断研究”专栏，进一步梳理中医诊断理论研究相关的新标准、新方法、新理论和新进展，以期为后续中医诊断理论、临床和技术装备研究提供依据和参考。

作者简介：李灿东(-),男,福建石狮人,医学博士,福建中医药大学校长、教授,博士生导师,兼任中华中医药学会中医诊断学分会主任委员、世界中医药学会联合会中医健康管理专业委员会会长、教育部高等中医学类教学指导委员会副主任委员、全国高等中医药院校教材建设指导委员会委员,国家中医药领军人才支持计划-岐黄学者,世界卫生组织ICD-11传统医学项目专家组成员,国家中医药管理局重点学科《中医诊断学》学科带头人、《中医诊断学》国家级精品课程、国家级精品共享课程和国家级教学团队负责人,第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届"全国百名杰出青年中医",福建中医药大学"首届名中医"、中华中医药学会中医健康科普首席专家,全国首届中医药科普"金话筒奖"获得者,香港浸会大学荣誉教授、入选国家级"百千万人才工程",被授予"国家有突出贡献中青年专家"和"国家卫生计生有突出贡献中青年专家"荣誉称号,享受国务院政府特殊津贴,主持国家重点基础研究发展计划(计划)项目课题、国家自然科学基金重点项目、国家自然科学基金海峡基金重点项目、国家科技部支撑计划等多项课题;获福建省教学成果特等奖、一等奖,教育部科学技术进步奖二等奖、中华中医药学会科学技术一等奖、二等奖、三等奖,福建省科技成果三等奖等多项奖励,主编著作32部、副主编著作9部,代表作有《中医误诊学》《身在中医》《中医状态学》《中医健康管理学》等,担任"十二五""十三五"国家级规划教材《中医诊断学》主编,在国内外报刊杂志上发表学术论文余篇。

中医诊断的思维原理

李灿东1,2,3,翁慧1,2,3,魏佳1,2,夏淑洁1,2,靖媛1,2,陈谦峰1,2,王洋1,2,3

（1.福建中医药大学中医学院,福州;2.福建中医药大学福建省中医健康状态辨识重点实验室,福州;3.福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室,福州）

思维指导实践，《说文解字》言思者“容也。从心囟声。凡思之属皆从思。”维即惟，“凡思也”。思维是在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等理性认知活动的过程，是人类从社会实践中产生的特有的精神活动。中医思维贯穿于整个中医临床实践过程中，根据临床实践可以分为诊断思维与治疗思维。中医诊断即医者通过望、闻、问、切采集人体状态资料，对人体健康与疾病状态作出概括性判断。中医诊断的思维是指导中医师实施中医诊断实践活动的思维方式，其核心为整体观念，其原理包括：司外揣内、见微知著、以常衡变、因发知受等。

1中医思维的核心

整体观念，是指事物与事物以及事物内部之间都存在紧密关联，中医思维以整体观念为核心，既体现了中医学对中国传统哲学思想的继承与发展，也体现了中医运用宏观、联系的思维看待生命健康与疾病的特点。而中医诊断中运用望、闻、问、切四诊合参的方法搜集病情资料以综合分析判断，也正是整体观念在诊断学上的具体应用。整体观念贯穿于中医诊治的全过程，其主要包含有机整体、天人合一、时空统一3个方面。

1.1有机整体

人体是一个复杂的巨系统，由若干不同结构的脏腑、组织和器官组成，《灵枢·本输》载：“肺合大肠，大肠者，传导之腑；心合小肠，小肠者，受盛之腑；肝合胆，胆者，中精之腑，脾合胃，胃者，五谷之腑。”不同脏腑有各自独特的生理功能，但彼此在结构上不可分割、功能上相互影响，是人体整体生命活动的组成部分。其次，人体是以五脏为中心，配以六腑，并通过经络的枢纽作用，连接腠理、筋骨、百骸等形成有机整体，其内脏机能活动与外在的表象是相联系的，即所谓“视其外应，以知其内脏”，这体现的是内外统一。再者，人的形体与精神具有整体性，此即“形神合一”。其中形是神的藏舍之处，神是形的生命体现，故形体与精神相互依存，又相互制约，《素问·阴阳应象大论篇》记载“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。可见，人体局部与整体是辩证统一的，精神与形体亦是如此，在临床诊断中，需综合分析从四肢、官窍、舌脉、体表等各方面反映出来的症状、体征来把握当前疾病的特点，正如张介宾在《类经附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于纷杂中而独知所归，千万中而独握其一。”

1.2天人合一

人与环境是共同统一体，《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”首先，自然环境的各种变化将影响人体的机能状态。如四季气候变化呈现出春温、夏热、秋凉、冬寒的特点，与之相对应的生物体便有了春生、夏长、秋收、冬藏的变化。其次，社会环境带来的各种变化也将影响到人体的健康，因人具有社会属性，政治、经济、文化、婚姻等社会因素的影响会给人们的生活条件、精神活动等带来变化，从而引起人体的各种生理、病理变化。再者，人对环境的变化具有适应性的特点。如江南之人，长期生活在湿热的环境中，其腠理多稀疏；而北方之人，长期生活在燥寒的环境中，其腠理多致密。因此，在分析与判断疾病时，需综合考虑自然、环境等因素对疾病的影响，并与自然保持协调统一，才能更好把握健康。

1.3时空统一

生命首先是一个时间概念，整体观念的重要前提是时间整体，中医学认为健康是人与自然、社会协调以及自身阴阳动态平衡的结果，其测量前提是一定时间范围内。《素问·上古天真论篇》开篇有说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”可见，人体在不同的生命阶段，呈现出不同的机能状态。即使同一疾病，在不同时间阶段或者不同年龄时段，会呈现出不同的脏腑、气血阴阳等综合状态，因而治疗方法也会有所差异，这也是辨证论治的前提。同时，不同时间阶段的病理特点，可呈现出一定证候随时间的演变趋势，这种演变趋势使医生能更全面、系统地把握疾病特征，而这也体现了时间整体性的重要性。因而，在对健康或疾病进行分析时，应充分考虑时空的统一的特点，针对人体生长发育的不同时段特点，进行辨证与进一步的治疗。

2中医诊断思维的原理

中医以独特的思维活动作用于诊断过程，构成了中医诊断的核心因素。中医诊断思维是中医思维在诊断疾病上的应用体现，也是认识疾病的必然过程。因此，能否正确地运用中医诊断思维，直接关系到能否获得正确的内容与结论。中医诊断学把这个过程分为四诊和辨证两个连续阶段，其原理来自整体观念的指导，体现在司外揣内（有机整体、天人合一）、见微知著（局部与整体统一）、以常衡变（时空统一）、因发知受（内外统一）4个方面。

2.1司外揣内

“司外揣内”见于《灵枢·外揣》：“远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”。这里提到了“司外揣内”与“司内揣外”，目前的各版本的《中医诊断学》规划教材都将“司外揣内”放在中医诊断原理的首位。“司”是掌管、视察的意思，可引申为观察、把握，“揣”是揣度、揣摩、揣测的意思，即为深入思考的逻辑思维过程。由于“内”“外”的涵义有狭义和广义之分，故“司外揣内”也有两个方面的意义。

从狭义上，“内”是指机体内在的病理变化，“外”是指机体所表现出来的外在征象，包括症状、体征等。人是一个有机的整体，机体内部与外部具有统一性。“司外揣内”就是通过诊察表现在外的各种征象，推测体内的病变。这里的病变不止是指静态的病位、病性等病理本质，也包含疾病的动态变化。从整体观出发，“外”广义上也指自然环境、社会环境的变化。因为人处在天地之间，所以“司外揣内”不仅要重视人自身显现出来的征象，也要